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医療事故情報
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公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
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| 報告年 | 発生曜日 | 曜日区分 | 発生時間帯 |
| 2018 | 水曜日 | 平日 | 18:00〜19:59 |
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| 医療の実施の有無 | 事故の治療の程度 | 事故の程度 |
| 実施あり | 濃厚な治療 | 障害残存の可能性がある（高い） |
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| 事故の概要 | 発生場面 |
事故の内容
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| 医療機器等 | 使用中 | 医療機器等・医療材料の不適切使用 |
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| 発生場所（複数回答可） | 関連診療科（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
病室
手術室
| 整形外科
脳神経外科
| 入院
1人
70歳代
（男性）
| 薬剤の影響下
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| 疾患名 | 頸部脊椎管狭窄症
| 頸髄損傷
| 下肢閉塞性動脈硬化症
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| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 | 直前1週間の
当直・夜勤回数 | 勤務形態 | 直前1週間
の勤務時間 | 専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格 |
| 1人
| 看護師 | 15年5ヶ月 | 15年5ヶ月 | １回 | ２交替 | 40 | |
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| 特に報告を求める事例 | 発見者 | 医療機器等の種類 |
| 本事例は選択肢には該当しない | 同職種者 | その他の医療機器等 逐次型空気圧式マッサージ器 |
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医療機器等1 |
【販売名】 SCD700シリーズ(逐次型空気圧式マサージ器)
【製造販売業者】 日本コヴィディエン株式会社
【製造年月】 不明
【購入年月】 不明
【直近の保守・点検年月】 不明
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医療材料・諸物品等1 |
【販売名】 レッグサイエンス ハイソックス(弾性ストッキング)
【製造販売業者】 日本メディカルネクスト株式会社
【購入年月】 不明
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| 事故調査委員会設置の有無 | 発生要因（複数回答可） |
| その他 事例検討会 | 観察を怠った
連携ができていなかった
知識が不足していた
教育・訓練
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| 事例概要 |
【実施した医療行為の目的】
周手術期の深部静脈血栓予防
【事故の内容】
頚椎性頚髄症による頚髄損傷の進行性増悪のため緊急で頚椎椎弓形成術となった患者の手術。患者は手術室に15:49入室、16:04に麻酔導入、16:40に腹臥位へ体位変換をしていた。17:31に手術開始となった。18:30過ぎ頃に、報告者は術前情報用紙より患者に閉塞性動脈疾患（ASO）の既往があることを知った。申し送りでは術前には両側とも足背動脈の触知は良好であったと聞いていた。患者は、手術室入室時は弾性ストッキングを着用しておらず、入室後に医師に着用指示確認した上で弾性ストッキングを着用しており、間欠的圧迫装置Kendall SCD700も装着・使用されていた。18:45頃に下肢の状態を確認したところ、右足が左足に比べて血色が悪い状態であり、冷感があった。右足背動脈・後脛骨動脈触知は微弱だが可、右膝窩動脈は触知良好であった。弾性ストッキングはすぐに外したが、間欠的圧迫装置Kendall SCD700は装着したままであった。その後、右足は何もつけず、経過観察していた。右第５趾は術後1週間は急な変化はなかったが、術後13日目には潰瘍が増悪し黒色になっていた。その後、右下腿切断となった。
【事故の背景要因の概要】
ASOの既往のある患者であり、弾性ストッキング着用は禁忌であるという知識が欠けていた。医師と相談しながら対処していたため、SCDの取り扱い説明書をその場で確認せず、SCDの使用を継続してしまった。
【改善策】
バスキュラーボードを病院全体に周知し、外科手術患者については、同意書と同様にアセスメントスコアが無いと手術申し込み出来ないようにするなど、実行力のある再発防止策を考える。
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