|
医療事故情報
|
公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
|
|
|
| 報告年 | 発生曜日 | 曜日区分 | 発生時間帯 |
| 2021 | 月曜日 | 平日 | 2:00〜3:59 |
|
| 医療の実施の有無 | 事故の治療の程度 | 事故の程度 |
| 実施あり | 濃厚な治療 | 死亡 |
|
| 事故の概要 | 発生場面 |
事故の内容
|
| 治療・処置 | 管理 | 治療・処置の管理 |
|
| 発生場所（複数回答可） | 関連診療科（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
病室
| 内科
精神科
| 入院
1人
80歳代
（男性）
| 睡眠中
麻酔中・麻酔前後
|
|
|
|
| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 | 直前1週間の
当直・夜勤回数 | 勤務形態 | 直前1週間
の勤務時間 | 専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格 |
| 1人
| 医師 | 3年4ヶ月 | 1年4ヶ月 | 不明 | 交替勤務なし | 不明 | |
|
| 特に報告を求める事例 | 発見者 | 治療・処置の種類 |
| 本事例は選択肢には該当しない | 他職種者 | その他の麻酔 鎮静 |
|
|
|
|
医療材料・諸物品等1 |
【販売名】 不明
【製造販売業者】 不明
【購入年月】 不明
|
|
| 事故調査委員会設置の有無 | 発生要因（複数回答可） |
| 既設の医療安全に関する委員会等で対応 | 確認を怠った
観察を怠った
|
|
| 事例概要 |
【実施した医療行為の目的】
不穏、せん妄に対し精神科にコンサルテーションし、セレネース2.5mgとサイレース1mgを点滴静注した。
【事故の内容】
尿閉のために当院泌尿器科に通院していた患者。前日、尿道バルーンが外れたために、病院に行こうと歩いていた時に路上で倒れそうになっているところを発見され当院に救急搬送された。腎前性腎不全と診断され入院加療となった。入院後に不穏、せん妄となったために精神科にコンサルテーションし、セレネース2.5mgとサイレース1mgを点滴静注した。投与開始45分後に呼吸停止あり、コードブルー要請するも心肺再開せずに死亡した。
【事故の背景要因の概要】
せん妄に対し、適応外でサイレース注を使用した。その際に投与中の状態観察が不十分であった。
【改善策】
せん妄に対しサイレース注を使用する時には、精神科医師が投与終了まで患者の状態を観察する。
|
|
|