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医療事故情報
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公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
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| 報告年 | 発生曜日 | 曜日区分 | 発生時間帯 |
| 2020 | 木曜日 | 平日 | 10:00〜11:59 |
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| 医療の実施の有無 | 事故の治療の程度 | 事故の程度 |
| 実施あり | 濃厚な治療 | 障害残存の可能性がある（高い） |
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| 事故の概要 | 発生場面 |
事故の内容
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| 薬剤 | オーダリングによる処方箋の作成 | 処方忘れ |
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| 発生場所（複数回答可） | 関連診療科（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
外来診察室
| リウマチ科
| 外来
1人
60歳代
（女性）
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| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 | 直前1週間の
当直・夜勤回数 | 勤務形態 | 直前1週間
の勤務時間 | 専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格 |
| 1人
| 医師 | 22年2ヶ月 | 12年3ヶ月 | ０回 | 交替勤務なし | 48 | 内科認定医 リウマチ専門医 |
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| 特に報告を求める事例 | 発見者 | 薬剤・製剤の種類 |
| 本事例は選択肢には該当しない | 同職種者 | その他 副腎皮質ステロイド内服薬 |
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関連医薬品1 |
【販売名】 プレドニン５ｍｇ
【製造販売業者】 塩野義製薬
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関連医薬品2 |
【販売名】 プレドニゾロン１ｍｇ
【製造販売業者】 旭化成
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| 事故調査委員会設置の有無 | 発生要因（複数回答可） |
| その他 内部調査委員会を実施、院外の専門家の意見を聞き調査委員会に提示し検討を行った。 | 確認を怠った
勤務状況が繁忙だった
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| 事例概要 |
【実施した医療行為の目的】
強皮症治療のためプレドニゾロンが投与されていた。投与量を６ｍｇから５ｍｇへ減量予定であった。
【事故の内容】
１０年前に強皮症と診断され、近医でプレドニゾロンによる加療開始。２年数ヶ月前に当院に紹介され治療を継続していた。
プレドニゾロン投与量を漸減しており、２９日前に７ｍｇから６ｍｇへ減量、今回○月、６ｍｇから５ｍｇへ減量して処方しようとして、担当医（当事者）は、処方を忘れていた。その後も患者は、１〜２週間ごとに受診し投薬が行われていたが、担当医はプレドニゾロンの処方忘れに気付かなかった。プレドニゾロン内服が中断して約２ヶ月後に買い物中に意識消失し当院へ救急搬送され１泊入院となったが、プレドニゾロンの処方忘れには気が付かれなかった。処方忘れから約１００日後、胸痛、食思不振、倦怠感の訴えがあり、当院へ救急搬送され救急救命センターへ入院となった。その時の担当医がプレドニゾロン減量とカルテに記載されているが○月から処方されていないことに気付いた。急性副腎不全が疑われヒドロコルチゾンの投与が行われた。治療によりプレドニゾロン５ｍｇ内服まで減量することができた。その後、心不全等の状態が悪化し、徐々に多臓器障害が進行し死亡退院となった。
＜○月の１４日前の処方内容＞
１．
サイザル錠 ５ｍｇ １錠、タケキャブ錠 １０ｍｇ １錠、モンテルカスト錠 １０ｍｇ「ＫＭ」 １錠
１日１回 夕食後 １４日分
２．
トコフェロールニコチン酸エステルｃａｐ２００ｍｇ「サワイ」 ３ｃａｐ（１回１ｃａｐ）、モサプリドクエン酸塩錠 ５ｍｇ「ＥＥ」 ３錠（１回１錠）、ミヤＢＭ細粒 ３ｇ（１回１ｇ）、ビオフェルミン配合散 ６ｇ（１回２ｇ）
１日３回 食後 １４日分
３．
メインテート錠 ２．５ｍｇ １錠、ワンアルファ錠 ０．５μｇ １錠、チラージンＳ錠 ５０μｇ １錠、エナラプリルマレイン酸塩錠５ｍｇ「ファイザー」 １錠、アテレック錠 １０ｍｇ １錠、★プレドニン錠 ５ｍｇ １錠
１日１回 朝食後 １４日分
４．
サムスカ錠 ７．５ｍｇ ２錠、ダイアート錠 ６０ｍｇ １錠、スピロノラクトン錠２５ｍｇ「ＴＣＫ」１錠
１日１回 朝食後 １４日分
５．
プラザキサｃａｐ １１０ｍｇ ２ｃａｐ（１回１ｃａｐ）
１日２回 朝夕食後 １４日分
６．
★プレドニゾロン錠 １ｍｇ（旭化成）１錠
１日１回 昼食後 １４日分
※１〜６の処方を自動錠剤分包（散剤、細粒の薬剤は分包内には入らない）
７．
フラジール錠 ２５０ｍｇ ４錠（１回１錠）
１日４回 食後と寝る前 １４日分
８．
ロキソプロフェンＮａテープ１００ｍｇ「科研」 ３袋（１日４枚使用）
全量
＜精神科からの処方＞
１．
トラゾドン塩酸塩錠 ２５ｍｇ「アメル」 ２錠、レメロン錠 １５ｍｇ １錠、フルニトラゼパム錠 １ｍｇ「アメル」 ２錠、ブロチゾラムＯＤ錠 ０．２５ｍｇ｛サワイ｝ １錠
１日１回 寝る前 ２８日分
＜処方忘れがあった日の処方内容＞
・★のプレドニン錠、プレドニゾロン錠を削除
・１〜５，７（４のダイアート錠が１錠⇒０．５錠へ変更）の処方に加え、パンビタン末 １ｇ １日１回夕食後 １４日分が追加
・消化器内科から以下を処方
ロペミンｃａｐ １ｍｇ １ｃａｐ 内服頓用 １０回分、協力ポステリザン軟膏 ２ｇ １０本 全量
【事故の背景要因の概要】
・外来担当医は、プレドニゾロンを６ｍｇ（プレドニン錠５ｍｇ、プレドニゾロン錠１ｍｇ）から５ｍｇ（プレドニン錠５ｍｇ）へ減量して処方する際に、前回処方をコピーし、プレドニゾロン錠１ｍｇのみを削除するところ、誤ってプレドニン錠５ｍｇも同時に削除した。
・当患者の処方は院内薬局で調剤されたので、調剤時に薬剤師による前回処方との照合は実施されておらず、プレドニゾロンの処方漏れに気付かなかった。
・当患者の処方は、プレドニゾロンを除いて２１種類（外用薬１種類除く）有り、患者は、処方忘れに気付かなかった。
・プレドニゾロン５ｍｇ以下の減量の予定はなかった。
・ステロイド非投与に伴って副腎不全が生じたが、入院時の濃厚な治療により病状は回復することができた。しかし、強皮症に伴って併存している心不全、腎不全、腸管障害などの多臓器障害の自然経過としての進行、増悪に起因し死亡に至った。
・外部の専門家の意見は、当患者にステロイド非投与であっても平時では問題なかったと思われるが、下痢をきっかけとした脱水等のストレスに対して、併存している腎機能障害、心不全などもあり、コルチゾール動員による抗ストレス対応が追い付かなかった可能性がある、というものであった。
・院外処方率は、事例発生年度：８６．９％、翌年度：９１．１％、翌々年度：９２．０％である。
【改善策】
・外来患者の処方は院外処方とし、薬剤師による薬歴の照会が受けられるようにする。
・長期投与を行っている薬剤の処方が中断した場合に、アラートが出る仕組みを医療情報部と検討を行ったが、有効な方法は見つからなかった。
・外来患者の院内処方・院外処方の選択基準について以下に記載する。
１）例外対応による院内処方について
次の項目に該当する場合は院内処方とする。
本院入院中の患者への処方（入院患者が他の診療科を受診した時の処方）
ｉ）18時以降の処方及び土日祝日の処方
ｉｉ）保険の都合により院外処方ができない場合。交通事故、委託（警察関係等）、移植患者のドナー、他病院に入院中の患者
ｉｉｉ）院内製剤、治験薬、検査薬、試薬及び保険適用外での処方
ｉｖ）レブラミド、サレド(サリドマイド)及びポマリストなど調剤可能施設が限定されている薬
※患者理由によるものは認められない。
２）特別な事情により院外処方が困難な場合について
特別な事情により院外処方が困難な場合については、院内処方許可申請書を提出する。
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