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医療事故情報
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公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
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| 報告年 | 発生曜日 | 曜日区分 | 発生時間帯 |
| 2017 | 日曜日 | 休日・祝日 | 6:00〜7:59 |
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| 医療の実施の有無 | 事故の程度 |
| 実施なし | 障害残存の可能性がある（高い） |
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| 事故の概要 | 発生場面 |
事故の内容
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| 治療・処置 | 実施 | その他の治療・処置の実施に関する内容 術後合併症発生 |
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| 発生場所（複数回答可） | 関連診療科（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
手術室
| 心臓血管外科
| 入院
1人
70歳代
（男性）
| 意識障害
麻酔中・麻酔前後
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| 疾患名 | 急性大動脈解離（StanfordA）
| 脳梗塞
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| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 | 直前1週間の
当直・夜勤回数 | 勤務形態 | 直前1週間
の勤務時間 | 専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格 |
| 1人
| 医師 | 16年5ヶ月 | 8年8ヶ月 | １回 | 交替勤務なし | 70 | 心臓血管外科専門医 |
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| 特に報告を求める事例 | 発見者 | 治療・処置の種類 |
| 本事例は選択肢には該当しない | 当事者本人 | 開胸 |
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医療材料・諸物品等1 |
【販売名】 該当なし
【製造販売業者】 該当なし
【購入年月】 該当なし
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| 事故調査委員会設置の有無 | 発生要因（複数回答可） |
| 既設の医療安全に関する委員会等で対応 | 患者側
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| 事例概要 |
【実施した医療行為の目的】
救急搬送された急性大動脈解離（Stanford Ａ）患者に対する救命目的の緊急手術
【事故の内容】
夜、救急搬送された急性大動脈解離（StanfordＡ）患者に対し、同日（夜〜翌朝にかけて）緊急手術として低体温、脳分離循環下に上行大動脈人工血管置換術を施行。翌日覚醒せず、翌々日にCT及びMRIで多発新鮮脳梗塞発症と診断された。徐々に意識レベル回復しクリアとなったが、右上肢と左下肢に麻痺が残存した。
【事故の背景要因の概要】
急性大動脈解離はできるだけ早く緊急手術を行う必要があり、通常、術前に脳血管系の評価はできない。また、脳分離循環という特殊な体外循環を使用しており脳分離循環を使用しない手術と比べ脳合併症は多く、手術死亡率も14%程度と通常の待機手術に比べ高い数値になっている。振り返れば、患者に凝固能異常があった。
【改善策】
人工心肺の解除をプロタミンを１／２投与時点から１／３投与時点に変更し、回路内にヘパリンを投与して凝固を防ぐ。
再度人工血管を使用する際には、人工血管側枝を一度切って中の血栓の有無を確認してから使用する。
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