医療事故情報

公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業

事例IDAB337A17BD27393E0
報告年発生曜日曜日区分発生時間帯
2017木曜日平日8:00〜9:59
医療の実施の有無事故の治療の程度事故の程度
実施あり軽微な治療障害なし
事故の概要発生場面 事故の内容
薬剤皮下・筋肉注射その他の与薬に関する内容　期限切れワクチン接種
発生場所（複数回答可）関連診療科（複数回答可）患者の数直前の患者の状態（複数回答可）
外来処置室
呼吸器内科
耳鼻咽喉科
外来
複数人　2名　72歳男性、72歳女性

疾患名インフルエンザワクチン予防接種
当事者当事者職種職種経験当事者部署配属期間直前1週間の
当直・夜勤回数		勤務形態直前1週間
の勤務時間		専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格
1人 看護師40年8ヶ月1年5ヶ月０回交替勤務なし32
2人 看護師7年8ヶ月3年2ヶ月０回交替勤務なし38
特に報告を求める事例発見者薬剤・製剤の種類
本事例は選択肢には該当しない当事者本人その他　インフルエンザワクチン
当事者以外の関連職種（複数回答可）
医師
薬剤師
関連医薬品1
【販売名】　インフルエンザHAワクチン
【製造販売業者】　阪大微生物病研究会
事故調査委員会設置の有無発生要因（複数回答可）
既設の医療安全に関する委員会等で対応確認を怠った
勤務状況が繁忙だった
ルールの不備
事例概要
【実施した医療行為の目的】
インフルエンザワクチン接種
【事故の内容】
9時頃、耳鼻科外来の看護師Ａは、受付からインフルエンザワクチン接種希望患者がいると連絡を受けた。患者の外来担当医師Ｂは患者X（70歳代女性）を診察してワクチン接種可能と判断し、予診票（同意書）にサインをした。患者Xも接種に同意した。予診票を受け取った看護師Ａは、インフルエンザワクチン1瓶に2人分入っているため、呼吸器内科に連絡して余剰分のワクチンを使ってもらうことにした。看護師Ａは、看護師Cに残ったワクチンを呼吸器内科に渡すことを伝えた。看護師Cは、耳鼻科外来薬品保冷庫の1段目の最前列にあったインフルエンザワクチンの箱を取り出した。箱にはワクチン1瓶が入っていた。2段目には、冷所用の青い袋に入った今年度製造のインフルエンザワクチンの箱があったが、看護師Cは、1段目のワクチンがすぐ目に入り取り出した。看護師Cは、ワクチンの使用期限を確認しないままワクチンのバイアルから0.5mLを注射器に吸い上げた。看護師Cは看護助手に依頼して、残りのワクチンが入った瓶を外箱に入れて呼吸器内科外来に届けた。9時10分頃、看護師Ａはワクチンを患者Xに接種し、予診票にワクチンのロットNo.シールを貼ったが、使用期限の記入が必要であることに気づかなかった。患者Xは30分間経過観察後に帰宅した。呼吸器内科外来の看護師Dは、耳鼻科外来から届いたインフルエンザワクチンを受け取り、保冷庫に保管した。インフルエンザワクチン接種希望の呼吸器内科外来の患者Y（70歳代男性）は、外来担当医Eに診察を受けワクチン接種可能と判断された。医師Eは予診票（同意書）にサインし患者も同意した。看護師Dは予診票を外来受付からもらい、保冷庫から耳鼻科外来から受け取ったワクチンを取り出した。呼吸器内科外来で請求したワクチンもあったが、1人分が残っているワクチンを先に使用した方がよいと思い、使用期限を確認せず注射器に吸い上げた。10時20分頃、看護師Dはワクチンを患者に接種した。看護師Dは予診票に使用期限を記載しようとしてワクチンの箱に記載された使用期限を確認したところ、2ヶ月半前の日付が記載されていたため、使用期限切れのワクチンを接種したことに気づいた。看護師Dは普段のワクチン接種時は使用期限を確認していたが、今回はすでに耳鼻科外来で投与済であったため、使用可能だと思い確認しなかった。昨シーズンのワクチンが存在するとは思っていなかった。看護師Dは患者Yの外来担当医Eと外来看護師長に報告し、耳鼻科外来にも連絡した。耳鼻科外来の患者Xはすでに帰宅していた。
【事故の背景要因の概要】
１、耳鼻科外来・呼吸器内科外来の双方でインフルエンザワクチンの使用期限の確認がされなかった。
２、他の外来で使用したインフルエンザワクチンの残りを他の外来患者に回す慣例があった。
３、インフルエンザワクチンのシーズンが過ぎても残ったワクチンは薬剤部に返却しなかった。
４、すでに他の外来で使用済なので、安心して確認がおろそかになった。
５、定期的な薬品チェックは定数薬品のみだった。
【改善策】
１、固定薬品以外の薬品も定期チェック時に確認する。
２、インフルエンザワクチン接種のシーズンが過ぎたら、ワクチンを薬剤部へ返却する。
３、薬剤の投与前に、薬剤の使用期限を必ずダブルチェックで確認する。
４、インフルエンザワクチンの予診票に使用期限を記入してから、患者に接種する。