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医療事故情報
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公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
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| 報告年 | 発生曜日 | 曜日区分 | 発生時間帯 |
| 2020 | 木曜日 | 平日 | 12:00〜13:59 |
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| 医療の実施の有無 | 事故の治療の程度 | 事故の程度 |
| 実施あり | 濃厚な治療 | 障害なし |
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| 事故の概要 | 発生場面 |
事故の内容
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| 検査 | 実施中 | その他の検査の実施に関する内容 心肺停止 |
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| 発生場所（複数回答可） | 関連診療科（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
検査室
| 消化器科
| 外来
1人
60歳代
（男性）
| 薬剤の影響下
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| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 | 直前1週間の
当直・夜勤回数 | 勤務形態 | 直前1週間
の勤務時間 | 専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格 |
| 1人
| 医師 | 17年3ヶ月 | 2年3ヶ月 | ０回 | その他 当直 | 42 | |
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| 特に報告を求める事例 | 発見者 | 検査の種類 |
| 本事例は選択肢には該当しない | 当事者本人 | 下部消化管撮影 |
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| 当事者以外の関連職種（複数回答可） |
医師
看護師
臨床工学技士
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医療機器等1 |
【販売名】 大腸内視鏡
【製造販売業者】 オリンパス光学工業
【製造年月】 不明
【購入年月】 不明
【直近の保守・点検年月】 不明
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医療材料・諸物品等1 |
【販売名】 なし
【製造販売業者】 なし
【購入年月】 不明
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| 事故調査委員会設置の有無 | 発生要因（複数回答可） |
| 既設の医療安全に関する委員会等で対応 | 判断を誤った
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| 事例概要 |
【実施した医療行為の目的】
大腸ポリープの経過観察目的の大腸内視鏡検査において、苦痛緩和目的で鎮静剤を使用（ドルミカム注射液１０ｍｇ・ペチジン塩酸塩注射３５ｍｇ「タケダ」）。
【事故の内容】
大腸ポリープにて大腸内視鏡検査施行。午前中に上部消化管内視鏡検査を施行（咽頭麻酔：アネトカイン５ｍｌ使用。鎮静薬等の使用なし）。午後、大腸内視鏡検査が開始された。開始時のバイタルサイン血圧１１６/６９ｍｍＨｇ、ＨＲ５７回/分、ＳＰＯ２９６％であった。前回の大腸内視鏡でドルミカム２ｍｇを使用し問題なく実施された。今回も鎮静の希望があり、ドルミカム投与のため静脈注射を試みたが、血管が細く、静脈注射が困難であった。患者より無鎮静での検査の申し出があり、無鎮静で検査を開始した。内視鏡の挿入が困難であったため、末梢静脈ルートを確保し、ドルミカム２ｍｇ、ペチジン塩酸塩３５ｍｇを静脈注射し、検査続行。施行医が患者に体位変換を指示したが、呼びかけに反応がなかった。脱力著明であり、ＳＰＯ２９１％と低下を認めた。意識レベルＪＣＳ３００、呼吸回数０回、バッグバルブマスクで換気を行った。頚動脈触知できず、ＣＰＲ開始し、フルマゼニル０．２５ｍｇ投与。１分後ＨＲ５０回/分、血圧７９/６４ｍｍＨｇ、ＳＰＯ２１００％、意識レベルＪＣＳ３０、自発呼吸を認めた。
【事故の背景要因の概要】
・疼痛、送気による迷走神経反射によるＣＰＡ
・鎮痛薬、鎮静薬による副作用（呼吸抑制）
・午前中、上部内視鏡検査を実施し、脱水もあり副作用出現した可能性がある。
・鎮静薬使用時は、呼吸のモニタリング（ＥＴＣＯ２）を行う必要があったが、血圧、酸素飽和度のモニターのみで、呼吸のモニタリングしていなかった。
【改善策】
・鎮静薬使用による副作用に備え、必ず呼吸のモニタリング（ＥＴＣＯ２）を行う。
・モニタリングは、脈拍、血圧、酸素飽和度、ＥＴＣＯ２をモニタリングする。
・内視鏡終了後の回復室（経過観察室）においても医師と相談の上、モニタリングする。
・また、鎮静剤使用する場合は、拮抗薬をすぐに使えるよう全ての内視鏡検査室に配置。
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