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医療事故情報
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公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
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| 報告年 | 発生曜日 | 曜日区分 | 発生時間帯 |
| 2022 | 火曜日 | 平日 | 10:00〜11:59 |
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| 医療の実施の有無 | 事故の治療の程度 | 事故の程度 |
| 実施あり | 濃厚な治療 | 障害残存の可能性がある（高い） |
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| 事故の概要 | 発生場面 |
事故の内容
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| 療養上の世話 | 準備 | 転倒 |
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| 発生場所（複数回答可） | 関連診療科（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
その他 自宅
| 循環器内科
外科
整形外科
| 外来
1人
70歳代
（女性）
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| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 | 直前1週間の
当直・夜勤回数 | 勤務形態 | 直前1週間
の勤務時間 | 専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格 |
| 1人
| 看護師 | 33年5ヶ月 | 0年10ヶ月 | ０回 | 交替勤務なし | 22 | |
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| 特に報告を求める事例 | 発見者 | 療養上の世話の種類 |
| 本事例は選択肢には該当しない | 当事者本人 | 移動中 |
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| 事故調査委員会設置の有無 | 発生要因（複数回答可） |
| 既設の医療安全に関する委員会等で対応 | 確認を怠った
判断を誤った
患者側
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| 事例概要 |
【実施した医療行為の目的】
既往に乳がん術後（腫瘍遺残あり、肺転移疑い）、慢性心不全、発作性心房細動ありハイリスク手術は承知で手術希望され、手術予定となる。
【事故の内容】
アブレーション治療後、訪問看護ステーション利用となり、契約のため訪問する。
契約のみで訪問したが利用者本人より本日より入浴希望あり、準備しようと立って歩き初めて転倒する。
救急搬送され左大腿骨転子部骨折にて入院となる。
【事故の背景要因の概要】
・もともと契約だけのための自宅訪問であったが、本人より入浴希望あり、あわてて準備しようと自分で動いた。
・床に敷物があり、敷物が固定されず動く状態であった。
【改善策】
・訪問時、その場の状況に危険な状態がないか契約前に確認する。
・患者の動きに注意する。
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