医療事故情報

公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業

事例IDAA062C9F66B724616
報告年発生曜日曜日区分発生時間帯
2020日曜日休日・祝日12:00〜13:59
医療の実施の有無事故の治療の程度事故の程度
実施あり治療なし障害なし
事故の概要発生場面 事故の内容
薬剤内服薬調剤その他の調剤に関する内容　交付方法の間違い
発生場所（複数回答可）関連診療科（複数回答可）患者の数直前の患者の状態（複数回答可）
薬局（調剤所）
神経科
入院
1人
20歳代 （女性）
疾患名自己免疫性脳症
当事者当事者職種職種経験当事者部署配属期間直前1週間の
当直・夜勤回数		勤務形態直前1週間
の勤務時間		専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格
1人 薬剤師15年10ヶ月0年11ヶ月０回２交替41
特に報告を求める事例発見者薬剤・製剤の種類
本事例は選択肢には該当しない当事者本人麻薬
当事者以外の関連職種（複数回答可）

関連医薬品1
【販売名】　モルヒネ塩酸塩水和物「タケダ」
【製造販売業者】　武田薬品工業
事故調査委員会設置の有無発生要因（複数回答可）
既設の医療安全に関する委員会等で対応確認を怠った
医薬品
事例概要
【実施した医療行為の目的】
選択的血漿交換療法目的。
【事故の内容】
薬剤師Aが頓用の10％モルヒネ塩酸塩散を調剤し、薬剤師Bが監査した。監査した麻薬を他の一般薬と一緒に置いていたため、薬剤師Aは気付かずに一般薬と一緒に病棟へ払い出してしまった。病棟からの指摘で事象が発覚した。
【事故の背景要因の概要】
・現行のシステムでは、麻薬処方せんの薬剤部控えには、定期内服薬の場合は「医療麻薬控」と印字されるが、頓用では「入院必要時」と印字され麻薬と表記されない。
【改善策】
薬袋に麻薬と分かるような印字を行う。