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医療事故情報
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公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
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| 報告年 | 発生曜日 | 曜日区分 | 発生時間帯 |
| 2023 | 木曜日 | 休日・祝日 | 16:00〜17:59 |
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| 医療の実施の有無 | 事故の治療の程度 | 事故の程度 |
| 実施あり | 軽微な治療 | 障害残存の可能性がある（低い） |
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| 事故の概要 | 発生場面 |
事故の内容
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| ドレーン・チューブ | 使用中 | その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容 肺損傷 |
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| 発生場所（複数回答可） | 関連診療科（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
その他 放射線科透視室
| 呼吸器内科
| 入院
1人
70歳代
（男性）
| その他特記する心身状態あり 労作時呼吸困難
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| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 | 直前1週間の
当直・夜勤回数 | 勤務形態 | 直前1週間
の勤務時間 | 専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格 |
| 1人
| 医師 | 27年9ヶ月 | 8年9ヶ月 | ０回 | 交替勤務なし | 41 | 日本外科学会専門医
日本静脈管学会専門医 |
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| 特に報告を求める事例 | 発見者 | ドレーン・チューブの種類 |
| 本事例は選択肢には該当しない | 同職種者 | 胸腔ドレーン |
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医療材料・諸物品等1 |
【販売名】 トロッカカテーテル 2ルーメンタイプ Bタイプ 22Fr
【製造販売業者】 SBカワスミ
【購入年月】 不明
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| 事故調査委員会設置の有無 | 発生要因（複数回答可） |
| その他 事故対策会議 | 患者側
その他 機種化著明・肺の状態不良
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| 事例概要 |
【実施した医療行為の目的】
左気胸の治療のため
【事故の内容】
○月29日COPDで通院中の患者が呼吸困難のため救急受診。CT上左気胸を認めた。酸素3リットル投与で酸素飽和度92〜93％、起座呼吸。
当直の血管外科医師より家族にCTを見せながら気腫肺の問題、気胸の状態、挿入時の臓器損傷等の合併症、今後の問題点説明。経過観察又は胸腔ドレナージの治療につてい説明し、家族は胸腔ドレナージ挿入を強く希望。当直医師は、肺の虚脱の程度(スペース約2cm）より経過観察でもよいと考えたが、呼吸困難が出現していたため胸腔ドレナージを挿入する方がよいと判断した。
○月29日16時 透視下で挿入部位を確認しマーキング実施。イソジン消毒後1％キシロカインで局所麻酔施行、エアが引けることを確認した。皮膚・筋肉を剥離して胸腔内に22Frダブルルーメンが達したのを確認した。ドレナージチューブを透視下で挿入。肩の痛みなし。固定して処置は終了した。問題となるような出血なし。−3でドレナージ開始。エアリークは呼吸性に少しあり、連続性にはなし。家族にもドレナージ終了の説明を行った。ドレナージ終了後病棟へ搬送。酸素飽和度97％。胸腔ドレーントラブルなし。
○月30日 呼吸困難感持続。酸素飽和度95〜96％。リーク持続。来院時よりは呼吸困難感軽減していたが、その後も呼吸困難感は持続していた。リーク持続。
翌月5日、6日、自己血癒着術施行。12日胸膜癒着術施行。リークは改善せず。
翌月17日 リークが消失しないため10日に撮影したCTを複数の医師で確認していたところ、ドレーンが肺内を貫通していることが発覚（後日確認すると放射線科医師も気付きにくいと言われた。読影でも気付いていなかった）。18日20Fr胸腔ドレーン再挿入。リーク持続。
翌月20日 自己血癒着術3回目実施。リーク持続。23日50％ブドウ糖による癒着術施行。呼吸性移動減少、一時的に呼吸困難出現したが改善。
翌月24日クランプテスト実施し、X線上気胸の悪化なし。癒着術成功と判断しCT撮影後ドレーン抜去。
【事故の背景要因の概要】
・受診時の肺の虚脱の程度は大きくなく、ドレーン挿入のスペースも約2cmと狭かった。しかし、呼吸困難が出現していたため気胸の進行を予測してドレーンを挿入した判断は誤っていたとはは言えない。
・ドレーン挿入後は来院時より呼吸困難感は減少し、呼吸状態は安定していた。胸腔ドレーンが肺内に誤挿入していることを疑うような症状はなかった。
・術者は十分なドレーン挿入の経験があり、スペースが狭い状態でのドレーン挿入のリスクについては十分予測していたと言える。家族に対しても個別のリスクを十分説明し同意を得ていた。
【改善策】
・肺の虚脱の程度が大きくなくドレーン挿入のスペースが狭い場合は、患者の症状に応じて経過観察し、数時間後にCTで再評価することも検討する。
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