医療事故情報

公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業

事例IDA93FA5A95AFAA2A01
報告年発生曜日曜日区分発生時間帯
2020水曜日平日18:00〜19:59
医療の実施の有無事故の治療の程度事故の程度
実施あり治療なし障害なし
事故の概要発生場面 事故の内容
薬剤静脈注射投与方法間違い
発生場所（複数回答可）関連診療科（複数回答可）患者の数直前の患者の状態（複数回答可）
病室
外科
入院
1人
70歳代 （男性）
疾患名十二指腸癌
当事者当事者職種職種経験当事者部署配属期間直前1週間の
当直・夜勤回数		勤務形態直前1週間
の勤務時間		専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格
1人 看護師20年4ヶ月1年3ヶ月不明２交替20
特に報告を求める事例発見者薬剤・製剤の種類
本事例は選択肢には該当しない当事者本人その他　その他のたん白アミノ酸製剤
当事者以外の関連職種（複数回答可）
看護師
関連医薬品1
【販売名】　ビーフリード輸液/500ｍLキット
【製造販売業者】　大塚製薬工場
事故調査委員会設置の有無発生要因（複数回答可）
既設の医療安全に関する委員会等で対応確認を怠った
技術・手技が未熟だった
勤務状況が繁忙だった
通常とは異なる心理的条件下にあった
事例概要
【実施した医療行為の目的】
十二指腸癌術後の患者に対する輸液管理。
【事故の内容】
術後2日目の全身管理目的で医師からビーフリード輸液/500ｍｌキット投与の指示が出ていた。日勤で患者を担当した看護師Aは申し送りの際に患者の末梢静脈路が血栓で閉塞し腹部ドレーン脇からは消化液が脇漏れしていることに気が付いた。看護師Aは輸液路の交換作業等と併せて未開封のビーフリード輸液を歩きながら開通して接続した。その後、夜勤で患者を担当した看護師Bがビーフリード輸液の開通は一部のみで上室には残液があることを発見。看護師Bは医師に指示を仰ぎ、残液は破棄し水分摂取で経過を観察する方針となった。
【事故の背景要因の概要】
・看護師Aはビーフリード輸液の下室を両手で押して隔壁を開通させなかった。
・看護師Aは隔壁開通後に上室液と下室液を交互に押して両液を十分に混合しなかった。
・看護師Aは準備したビーフリード輸液を患者に接続する際に製剤が適切に準備された状況にあるか否かを確認しなかった。
・看護師Bは申し送りの際に看護師Aが接続したビーフリード輸液の状態観察を怠った。
【改善策】
・製剤は添付文書の記載内容に準拠して適切に準備する。
・製剤が適切に準備された状況にあることを確認してから患者に接続する。
・製剤を患者に投与する際は製剤は適切に準備され適切な投与経過から投与されるかを確認する。