|
医療事故情報
|
公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
|
|
|
| 報告年 | 発生曜日 | 曜日区分 | 発生時間帯 |
| 2019 | 月曜日 | 平日 | 10:00〜11:59 |
|
| 医療の実施の有無 | 事故の治療の程度 | 事故の程度 |
| 実施あり | 濃厚な治療 | 死亡 |
|
| 事故の概要 | 発生場面 |
事故の内容
|
| 薬剤 | オーダリングによる処方箋の作成 | その他の処方に関する内容 投与中止すべき状況での投与 |
|
| 発生場所（複数回答可） | 関連診療科（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
外来診察室
| 呼吸器内科
| 外来
1人
80歳代
（男性）
| |
|
|
|
| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 | 直前1週間の
当直・夜勤回数 | 勤務形態 | 直前1週間
の勤務時間 | 専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格 |
| 1人
| 医師 | 11年5ヶ月 | 9年5ヶ月 | １回 | ２交替 | 30 | |
|
| 特に報告を求める事例 | 発見者 | 薬剤・製剤の種類 |
| 本事例は選択肢には該当しない | 当事者本人 | 抗腫瘍剤 |
|
| 当事者以外の関連職種（複数回答可） |
看護師
薬剤師
|
|
|
関連医薬品1 |
【販売名】 キイトルーダ
【製造販売業者】 ＭＳＤ
|
|
| 事故調査委員会設置の有無 | 発生要因（複数回答可） |
| 外部調査委員会設置（予定も含む） | 確認を怠った
|
|
| 事例概要 |
【実施した医療行為の目的】
キイトルーダ投与後の肝機能上昇に気付かず投与した
【事故の内容】
左下葉肺癌（扁平上皮癌 Stage4 PD-L10%）・腰椎転移と診断され、放射線治療（36Gy)施行後にキイトルーダ単剤投与を開始。2クール目投与日の採血結果でGOT/GPTが482/410U/L、総ビリルビンが1.8mg/dLと上昇していたが、気付かないままキイトルーダを実施。2クール目の12日目に意識障害がありER外来を受診。眼球結膜・皮膚黄疸があり、NH3 155μg/dL、GOT/GPTが2900/1993U/L、総ビリルビンが12.8mg/dLとさらに上昇。キイトルーダによる劇症肝炎と診断、プレドニゾロンの大量投与・アミノ酸製剤の治療を開始。肝機能は低下を認めたが、入院3日目に肝不全で死亡となった。
【事故の背景要因の概要】
・抗がん剤を処方する際に血液検査をしたが、検査結果を見落としていた。
・キイトルーダ投与後の肝機能・腎機能の副作用症状に対する中止基準が設定されていないため、薬剤師からの疑義照会の対象ではなかった。
・薬剤師外来は呼吸器内科を含む7つの診療科であり、キイトルーダを含む31種類の薬剤のレジメンを使用している患者が対象であり、医師の同意を得て行う。薬剤師は抗がん剤の服薬指導、支持療法の適正使用に関する介入、副作用の継続モニタリング、面談時に当日の採血結果が出てる場合は検査値の確認を行う。今回は薬剤師外来の依頼がなかったため、副作用のモニタリングおよび採血結果が確認されなかった。
【改善策】
・抗がん剤のオーダーをする際に、血液検査結果を照合するようなシステムの構築を検討する。
・外来化学療法当日に薬剤師が免疫チェックポイント阻害剤を含めて抗癌剤毎に肝機能や腎機能の有害事象に関するスクリーニングの基準を設けて問い合わせていく。
|
|
|