報告事例詳細

医療事故情報

公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業

事例ID	A91968D97C22C5A45

報告年	発生曜日	曜日区分	発生時間帯
2011	金曜日	平日	6:00〜7:59

医療の実施の有無	事故の治療の程度	事故の程度
実施あり	濃厚な治療	障害なし

事故の概要	発生場面	事故の内容
薬剤	末梢静脈点滴	過剰投与

発生場所（複数回答可）	関連診療科（複数回答可）	患者の数	直前の患者の状態（複数回答可）
病棟処置室	産婦人科	入院 1人 30歳代（女性）	意識障害

疾患名	HELLP症候群　子癇発作

当事者	当事者職種	職種経験	当事者部署配属期間	直前1週間の当直・夜勤回数	勤務形態	直前1週間の勤務時間	専門医・認定医及びその他の医療従事者の専門・認定資格
1人	医師	2年11ヶ月	0年11ヶ月	０回	交替勤務なし	37
2人	医師	13年11ヶ月	4年5ヶ月	０回	交替勤務なし	37
3人	助産師	6年11ヶ月	6年11ヶ月	１回	２交替	32
4人	助産師	0年11ヶ月	0年11ヶ月	１回	２交替	32
5人	助産師	14年11ヶ月	14年11ヶ月	０回	２交替	32
6人	助産師	0年11ヶ月	0年11ヶ月	０回	２交替	32

特に報告を求める事例	発見者	薬剤・製剤の種類
本事例は選択肢には該当しない	同職種者	その他　マグネシウム製剤

当事者以外の関連職種（複数回答可）

関連医薬品1

【販売名】　マグセント注１００ｍＬ
【製造販売業者】　東亜薬工

事故調査委員会設置の有無	発生要因（複数回答可）
内部調査委員会設置（予定も含む）	確認を怠った判断を誤った知識が不足していた通常とは異なる心理的条件下にあったルールの不備

事例概要

【実施した医療行為の目的】
HELLP症候群、子癇発作の３４週の妊婦へ、子宮収縮抑制を目的にマグネシウム薬剤を投与した。
【事故の内容】
地域の診療所から３４週の妊婦が子癇発作の疑いで搬送された。子宮収縮抑制目的に投与したマグネシウム製剤が、規定の６倍量投与し、呼吸抑制を来たし気管内挿管を実施した。規定の６倍量となった経緯については、マグセント注１００ｍｌの効能書の用法及び用量には、「初回量として、４０ｍｌ（硫酸マグネシウム水和物として４ｇ）を２０分かけて静脈内注射した後、毎時１０ｍｌ（１ｇ）より持続静脈内投与を行う。なお、子宮収縮が抑制されない場合は毎時５ｍｌ（０．５ｇ）ずつ増量し、最大投与量は毎時２０ｍｌ（２ｇ）までとする」と記載されている。当院到着から３次機能施設へ搬送するまでに６０分のため、最初の急速投与２０分で４０ｍｌ、残り４０分間で毎時１０ｍｌを投与すると、６から７ｍｌの投与となり合計は、４０ｍｌ＋７ｍｌで４７ｍｌ、約５０ｍｌである。当院滞在の６０分で、マグセントが３本、３００ｍｌ投与されているため、約６倍量の投与となった。
【事故の背景要因の概要】
１．マグネシウム製剤は過剰に投与すると呼吸抑制や心停止をきたす危険薬であるが、急速投与時の基準、手順が整備されていなかった。
２．医師のマグネシウム製剤の投与方法の知識不足。
３．助産師のマグネシウム製剤の投与方法の知識不足。
４．医師と助産師のコミュニケーション不足（産婦人科医師は、１本目マグセントは全開でと口頭で指示。その後のマグセントの投与に関して、産婦人科医師は明確に投与の指示も投与速度の指示もだしていない。助産師も、マグセント２本目と３本目は助産師間か、医師と曖昧な確認のまま全て全開で投与した。そのため、１本目から３本目のマグセントは１００ｍｌを、約１０分から１５分で投与することとなった。
【改善策】
マグネシウム製剤を急速に投与する場合の手順を策定した→薬剤科からマグセント注１００ｍｌを病棟へ払い出すときに、ボトルに過剰投与時、呼吸抑制や心停止を起こす可能性がある、という旨の注意事項を記したカードを添付した。
マグネシウム製剤（マグセント）を４０ｍｌ注射器に準備し、シリンジポンプで１２０ｍｌ/H　２０分で投与する。
急速投与後、２４時間持続投与する場合は輸液ポンプに変更し、１０〜２０ｍｌ/hで投与、最大量は２０ｍｌ/Hとする。