医療事故情報

公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業

事例IDA88815347498DB59A
報告年発生曜日曜日区分発生時間帯
2019火曜日平日14:00〜15:59
医療の実施の有無事故の治療の程度事故の程度
実施あり濃厚な治療死亡
事故の概要発生場面 事故の内容
治療・処置実施その他の治療・処置の実施に関する内容　急変
発生場所（複数回答可）関連診療科（複数回答可）患者の数直前の患者の状態（複数回答可）
カテーテル検査室
循環器内科
入院
1人
80歳代 （男性）
薬剤の影響下
疾患名心タンポナーデ
当事者当事者職種職種経験当事者部署配属期間直前1週間の
当直・夜勤回数		勤務形態直前1週間
の勤務時間		専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格
1人 医師7年0ヶ月0年6ヶ月不明交替勤務なし不明認定内科医
特に報告を求める事例発見者治療・処置の種類
本事例は選択肢には該当しない当事者本人その他の手術　ペースメーカー植込み術
当事者以外の関連職種（複数回答可）
医師
看護師
臨床工学技士
医療材料・諸物品等1
【販売名】　該当なし
【製造販売業者】　該当なし
【購入年月】　該当なし
事故調査委員会設置の有無発生要因（複数回答可）
既設の医療安全に関する委員会等で対応観察を怠った
記録などに不備があった
患者への説明が不十分であった（怠った）
患者側
仕組み
事例概要
【実施した医療行為の目的】
完全房室ブロックに対して準緊急でペースメーカー植込み術を施行。
【事故の内容】
完全房室ブロックに対して準緊急でペースメーカー植込み術を施行。入室時から痛み刺激に対する反応が非常に強く、また不穏状態もあり四肢抑制を行ったがそれでも頭部や腰の部分を大きく動かしてしまう状態であった。右大腿静脈から一時的ペースメーカを留置後、ソセゴン、アタラックスPを１Aずつ100ml生食にといて、dripで点滴し、鎮静されてから投与を中止、手技を開始した。ただそれでも突然体幹を大きく動かしてしまうことがあり、非常に手技は慎重を要した。14時10分、心房リードを挿入中に再度覚醒して非常に強い体動と大声を上げるようになったため、残りのソセゴン、アタラックスPを投与、またラボナール75mg投与して鎮静された。14時20分、32分に体動が再度強くなりそれぞれ50mgずつラボナールを追加。32分の投与後一過性にSpO2 80台まで低下したが、酸素投与も行い90%台まで上昇を確認。その後SpO2モニターの記録が途絶えており、14時40分、閉創を開始したタイミングで呼吸停止しているのを看護師が確認。心電図ではペーシング波形は変化を認めなかったが、透視で心停止を確認しCPRを開始した。CPR継続も心拍再開は1度もえられず。CPR開始20分後に心嚢液貯留を確認し、心嚢穿刺施行。血栓化しているのか60mlしかドレナージできず。PCPS導入後に外科的血栓除去を行う方針としたが、脱血不良でPCPSが十分に駆動できず、救命は困難と判断し、家族見守りの上でCPRを中止した。
【事故の背景要因の概要】
まず術前より患者の安静の維持が困難であることは予想されたが、深鎮静による呼吸状態の悪化などのリスクが懸念された。最初はできるだけ少量の鎮静薬での手技施行が望ましいと考えていたが、術中の体動などをみて動脈圧モニタリングも行いながらの心鎮静での手技に移行したほうが安全に行えたかもしれない。また血圧測定による上肢圧迫でも非常に体動が悪化してしまうため、心停止確認の40分前を最後に血圧測定を行っていなかったし、SpO2モニターも体動による影響か記録できない状態となっていた。術部屋にいるスタッフが体動の抑制に注意が集中してしまっており、鎮静を深めたにもかかわらずモニタリングがおろそかになってしまっていたのが急変の発見が遅れた要因となってしまった。今後はハイリスク患者の手術時には、ビスモニターの導入や、より多くのスタッフでの術中管理などを考慮すべきと考えた。
【改善策】
・暴れる人は、全麻にするか中止する。
・モニターをきちんと付ける。
・心エコーの記録を残す。
・説明書に鎮静の合併症のことも書く。
・看護師の配置について検討する。