|
医療事故情報
|
公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
|
|
|
| 報告年 | 発生曜日 | 曜日区分 | 発生時間帯 |
| 2019 | 金曜日 | 平日 | 12:00〜13:59 |
|
| 医療の実施の有無 | 事故の治療の程度 | 事故の程度 |
| 実施あり | 軽微な治療 | 障害残存の可能性がある（高い） |
|
| 事故の概要 | 発生場面 |
事故の内容
|
| 治療・処置 | 実施 | 方法（手技）の誤り |
|
| 発生場所（複数回答可） | 関連診療科（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
病棟処置室
| 産婦人科
| 外来
1人
30歳代
（女性）
| |
|
|
|
| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 | 直前1週間の
当直・夜勤回数 | 勤務形態 | 直前1週間
の勤務時間 | 専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格 |
| 1人
| 医師 | 15年1ヶ月 | 6年2ヶ月 | ０回 | その他 日勤＋当直 | 39 | |
|
| 特に報告を求める事例 | 発見者 | 治療・処置の種類 |
| 本事例は選択肢には該当しない | 当事者本人 | その他の手術 子宮内容除去術 |
|
|
|
|
医療材料・諸物品等1 |
【販売名】 ゾンデ、へガール
【製造販売業者】 不明
【購入年月】 不明
|
|
| 事故調査委員会設置の有無 | 発生要因（複数回答可） |
| 外部調査委員会設置（予定も含む） | 判断を誤った
技術・手技が未熟だった
|
|
| 事例概要 |
【実施した医療行為の目的】
分娩後に退院時超音波では胎盤遺残は認められなかったが、約1ヶ月後の超音波で子宮内に2cm大の腫瘤をみとめたため胎盤遺残の疑いで子宮内容除去術を行った。
【事故の内容】
ラミセル5mmで頸管拡張後に細いヘガールを挿入したときに穿孔を強く疑ったためそれ以上の手技を中止。子宮口から5cmにある腫瘤を胎盤鉗子にて摘除し、内膜の掻爬は行わなかった。検体は病理提出した。子宮穿孔による出血、感染、腸管穿孔などの可能性を考え、血球算定、炎症反応チェック、腹部レントゲン検査など、また、子宮収縮剤の投与、抗生剤の投与を行い保存的に経過をみた。創部が小さいので保存的にみて自然治癒が見込まれた。しかし、今後の妊娠・分娩には影響することが考えられたため、造影検査などを説明したが、患者は希望しなかった。そのため、口頭で次回妊娠時には大きい病院への受診を指示し、診断書を患者に持たせた。
2年後に妊娠し近医で妊婦健診を受けていたが、妊娠35週で子宮破裂、子宮内胎児死亡を起こした。
【事故の背景要因の概要】
次回の妊娠時に問題となることが考えられ、そのことを説明と診断書を持たせたが、患者自身にはその重要性が伝わっていなかった。
【改善策】
ゾンデを使用して子宮腔の長さと方向を確認し、その後へガールで頸管の拡張を行う。
|
|
|