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医療事故情報
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公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
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| 報告年 | 発生曜日 | 曜日区分 | 発生時間帯 |
| 2019 | 金曜日 | 平日 | 不明 患者複数のため |
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| 医療の実施の有無 | 事故の治療の程度 | 事故の程度 |
| 実施あり | 治療なし | 障害なし |
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| 事故の概要 | 発生場面 |
事故の内容
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| 薬剤 | 内服薬製剤管理 | 期限切れ製剤の交付 |
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| 発生場所（複数回答可） | 関連診療科（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
薬局（調剤所）
| 循環器内科
循環器外科
脳神経外科
泌尿器科
精神科
| 入院
複数人 １．女性：70歳代 膀胱瘤。２．女性：80歳代 虚血性心疾患精査目的。３．女性：50歳代 うつ病。４．女性：80歳代 大動脈解離。５．女性：60歳代 うつ病。６．女性：50歳代 適応障害。７．女性：50歳 うつ病。
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| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 | 直前1週間の
当直・夜勤回数 | 勤務形態 | 直前1週間
の勤務時間 | 専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格 |
| 1人
| 薬剤師 | 4年7ヶ月 | 4年7ヶ月 | ０回 | その他 当直あり | 55 | |
| 2人
| 薬剤師 | 0年7ヶ月 | 0年7ヶ月 | ０回 | その他 当直あり | 41 | |
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| 特に報告を求める事例 | 発見者 | 薬剤・製剤の種類 |
| 本事例は選択肢には該当しない | 同職種者 | その他 精神神経用剤・消化性潰瘍用剤 |
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関連医薬品1 |
【販売名】 スルピリド錠50ｍｇ「サワイ」
【製造販売業者】 沢井製薬
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| 事故調査委員会設置の有無 | 発生要因（複数回答可） |
| 内部調査委員会設置（予定も含む） | 確認を怠った
ルールの不備
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| 事例概要 |
【実施した医療行為の目的】
処方箋に沿って自動錠剤分包機の薬剤で調剤を行った。
【事故の内容】
自動錠剤分包機内の薬剤の発注、期限切れ確認を担当している薬剤師2名に対して、薬剤師Ａが販売メーカーが変更になった薬剤のことで質問した際に、分包機内の別の2剤が期限切れであることが発覚した。自動錠剤分包機には、114種類の薬剤（バラ錠）がセットされているが、そのうちの2種類の薬剤（タフマックＥカプセル、スルピリド錠50mg）が期限切れであることがわかった。スルピリド錠は、今年の○月に期限が切れていた。調査の結果、8日〜9ヶ月間期限が切れたスルピリド錠が7名の患者に調剤されていたことがわかった。タフマックＥカプセルは、記録上では、昨年○月に期限が切れている薬剤が分包機内に残っていることになるが、当時の担当薬剤師が期限切れ前のタフマックＥカプセルを廃棄し、ＰＴＰシートのタフマックＥカプセルを補充していた。そのため、期限切れ薬剤の調剤は行われていなかった。薬剤を廃棄した記録は残されていなかった。薬剤部では、半年間購入（発注）されていない薬剤がある場合は、発注の担当薬剤師Ａがそれぞれの薬剤担当者に伝え、期限切れの確認を行っている。
【事故の背景要因の概要】
・期限切れ防止のため、発注担当薬剤師が半年間購入されていない薬剤のリストアップを行い、各薬剤の担当薬剤師へ伝えていたが、当事者2名は期限切れの確認を行っていなかった。
・期限確認後の報告をするルールがなく、発注担当薬剤師は、期限切れチェックが行われたかどうかの確認をしていなかった。
・薬剤師は、日中、病棟業務、調剤業務をシフトを組んで行っており、薬剤管理の業務は時間外に実施していることが多く、薬剤師の業務であるという意識が低かった。
【改善策】
・2回／年、薬剤の期限の確認を行う。
・自動錠剤分包機内に使用頻度の少ない薬剤を入れない。不要なバラ錠製品の購入を中止する。分包機に搭載されている各カセットの実装回数（実際に払い出した回数・錠数）を確認する。
・バラ錠購入を中止する基準を設ける。
・分包機カセット内の薬剤の期限をわかりやすく表示する方法を検討する。
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