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医療事故情報
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公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
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| 報告年 | 発生曜日 | 曜日区分 | 発生時間帯 |
| 2019 | 木曜日 | 平日 | 20:00〜21:59 |
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| 事故の概要 | 発生場面 |
事故の内容
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| 治療・処置 | 実施 | その他の治療・処置の実施に関する内容 該当なし |
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| 発生場所（複数回答可） | 関連診療科（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
病室
| 整形外科
| 入院
1人
10歳代
（女性）
| その他特記する心身状態あり 精神発達遅滞
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| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 | 直前1週間の
当直・夜勤回数 | 勤務形態 | 直前1週間
の勤務時間 | 専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格 |
| 1人
| 医師 | 27年0ヶ月 | 12年8ヶ月 | 不明 | その他 不明 | 不明 | |
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| 特に報告を求める事例 | 発見者 | 治療・処置の種類 |
| 本事例は選択肢には該当しない | 家族・付き添い | 開腹 |
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医療材料・諸物品等1 |
【販売名】 なし
【製造販売業者】 なし
【購入年月】 なし
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| 事故調査委員会設置の有無 | 発生要因（複数回答可） |
| 既設の医療安全に関する委員会等で対応 | 連携ができていなかった
教育・訓練
仕組み
ルールの不備
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| 事例概要 |
【実施した医療行為の目的】
詳細は事故の内容へ。
【事故の内容】
側弯症手術後１６時に病棟に戻る。１９時５１分に呼吸停止しているのを母親が発見。
【事故の背景要因の概要】
1．帰室時の血液検査でＨｂが７．８であった。この数字は、更に出血が持続すれば必ず輸血が必要になるレベルであり、この時点で輸血をするか、その後の出血状況を慎重に観察するべきで有った。
２．心電図モニターが装着されていなかった。
３．心肺停止の時点での術後ドレーン出血が４５０ｍｌである。これは患者の体重が１８ｋｇであることから、短時間に出血した場合、状況によっては出血性ショックになる量と考え、厳重な観察、輸血などの対応が必要で有った。
４．帰室後に４５０ｍｌの出血が生じた原因。側弯症矯正手術では骨を切る・削る操作を行う。骨表面の出血に対しては骨蝋を用い止血するが、完全な止血は出来ない。通常は、術後の経過で自然に止血するが、本患者では本来の凝固機能が十分に働いていなかった背景が考えられる。
【改善策】
・骨の切除を伴う側弯症手術は、時に術後にも持続的な出血が継続する。体の小さな患者の場合は、出血に伴うインアウト管理が大人の場合より難しく、大人よりも少量の出血でもショックやＤＩＣなど重篤な状況に陥りやすい。よって体重の軽い患者に骨切除を伴う側弯症矯正手術を行う場合は、術後ＩＣＵ帰室を考える。
・術中出血が大量で無い場合でも、体が小さい患者の場合わずかな変化がショックやＤＩＣと言った重篤な状態を招く可能性を、常に念頭に置き対処する。
・側弯症手術後はモニターを装着する。
・術後のドレーン出血量に対する、ドクターコールを要する量の指示。また、それに至る前にも増加量が多い場合は、状況に応じて医師に報告するなど。
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