医療事故情報

公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業

事例IDA758D50D05B68792B
報告年発生曜日曜日区分発生時間帯
2021水曜日平日12:00〜13:59
医療の実施の有無事故の治療の程度事故の程度
実施あり濃厚な治療障害残存の可能性なし
事故の概要発生場面 事故の内容
療養上の世話管理転倒
発生場所（複数回答可）関連診療科（複数回答可）患者の数直前の患者の状態（複数回答可）
外来待合室
内科
循環器内科
整形外科
外来
1人
80歳代 （女性）
視覚障害
疾患名左大腿骨転子部骨折
当事者当事者職種職種経験当事者部署配属期間直前1週間の
当直・夜勤回数		勤務形態直前1週間
の勤務時間		専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格
1人 看護師16年10ヶ月3年10ヶ月０回交替勤務なし40
特に報告を求める事例発見者療養上の世話の種類
本事例は選択肢には該当しない同職種者その他の療養上の世話　椅子に座ろうとした
当事者以外の関連職種（複数回答可）
看護師
医療材料・諸物品等1
【販売名】　なし
【製造販売業者】　なし
【購入年月】　なし
事故調査委員会設置の有無発生要因（複数回答可）
既設の医療安全に関する委員会等で対応その他　転倒発見
事例概要
【実施した医療行為の目的】
会計窓口の椅子の横の床に座っているところを患者支援センター看護師が発見する。本人は、時計を見ながら椅子を確認せず座ろうとして、床に座り込んだと話す。外来受診を勧めるが、「骨折していない」と受診を拒否したが左の股関節痛訴え、屈曲できないため整形外科に紹介され股関節骨折を認めた。手術が必要なため他院へ搬送となる。
【事故の内容】
ヘルパー、デイサービスの支援は受けているが、病院にひとりで通院している。受け答えはしっかりしているため、病院ではボランティアの利用はなかった。患者は、時計を見ていて、椅子を確認せず椅子がないところに座ってしまい、床にしりもちをつき左股関節骨折を認めた。
【事故の背景要因の概要】
・当院外来では、患者から申し出がない場合、ボランティアや介助サポート体制が取れていないのが現状である。自宅ではヘルパー、デイサービスの支援は受けているが、通院、受診はひとりで来院している。４６年前ごろより糖尿病を患っており糖尿病性の網膜剥離、視力の低下を認めていた。
・診察終了後、会計窓口で椅子に座ろうとして椅子を確認せず椅子がないところに座ってしまい転倒した。
【改善策】
・当院外来では患者から申し出がない場合、サポート体制が取れていないのが現状である。今後、ひとりで来院する高齢患者のサポートをどのようにしていくか課題である。
・転倒発見後の対応は適切に行えた事例であった。