|
医療事故情報
|
公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
|
|
|
| 報告年 | 発生曜日 | 曜日区分 | 発生時間帯 |
| 2019 | 水曜日 | 平日 | 22:00〜23:59 |
|
| 医療の実施の有無 | 事故の治療の程度 | 事故の程度 |
| 実施あり | 濃厚な治療 | 死亡 |
|
| 事故の概要 | 発生場面 |
事故の内容
|
| 治療・処置 | 実施 | 方法（手技）の誤り |
|
| 発生場所（複数回答可） | 関連診療科（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
手術室
| 呼吸器外科
| 入院
1人
60歳代
（男性）
| 麻酔中・麻酔前後
|
|
| 疾患名 | 右上葉肺癌
| ロボット支援下（ダビンチ）右上葉切除術
|
|
| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 | 直前1週間の
当直・夜勤回数 | 勤務形態 | 直前1週間
の勤務時間 | 専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格 |
| 1人
| 医師 | 22年1ヶ月 | 5年1ヶ月 | １回 | その他 オンコール | 38 | |
|
| 特に報告を求める事例 | 発見者 | 治療・処置の種類 |
| 本事例は選択肢には該当しない | 当事者本人 | 開胸 |
|
|
|
|
医療材料・諸物品等1 |
【販売名】 なし
【製造販売業者】 なし
【購入年月】 なし
|
|
| 事故調査委員会設置の有無 | 発生要因（複数回答可） |
| 外部調査委員会設置（予定も含む） | 判断を誤った
技術・手技が未熟だった
|
|
| 事例概要 |
【実施した医療行為の目的】
右肺上葉切除後の上縦隔郭清。
【事故の内容】
ロボット支援下（ダビンチ）右上葉切除中。上縦隔郭清のとき右腕頭動脈を損傷し出血した。第8肋間開胸とし、用手圧迫。輸血にてバイタル安定した状態で、止血のため胸骨縦切開をおこなうべく、用手圧迫した状態で仰臥位へ体位変換しようとした際、再度大量の出血あり、心停止に至った。大量輸血、輸液、人工心肺装着し、出血部位を縫合止血した。一旦心拍再開したが、その後大量出血（7432＋αml）、大量輸血(29510ml)、体外循環に伴う出血傾向が顕著であった。人工心肺（リザーバー）装着したままICUへ入室した。その後死亡を確認した。
【事故の背景要因の概要】
ダビンチ手術に未習熟であった（当科7例目）。
【改善策】
医療事故調査制度に則り調査中である。
|
|
|