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医療事故情報
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公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
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| 報告年 | 発生曜日 | 曜日区分 | 発生時間帯 |
| 2023 | 金曜日 | 平日 | 4:00〜5:59 |
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| 医療の実施の有無 | 事故の治療の程度 | 事故の程度 |
| 実施あり | 濃厚な治療 | 死亡 |
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| 事故の概要 | 発生場面 |
事故の内容
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| ドレーン・チューブ | 使用中 | その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容 誤抜去 |
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| 発生場所（複数回答可） | 関連診療科（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
ＩＣＵ
| その他 総合診療部
| 入院
1人
60歳代
（男性）
| 意識障害
薬剤の影響下
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| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 | 直前1週間の
当直・夜勤回数 | 勤務形態 | 直前1週間
の勤務時間 | 専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格 |
| 1人
| 医師 | 12年7ヶ月 | 1年7ヶ月 | １回 | 交替勤務なし | 62 | |
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| 特に報告を求める事例 | 発見者 | ドレーン・チューブの種類 |
| 本事例は選択肢には該当しない | 他職種者 | 中心静脈ライン |
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医療材料・諸物品等1 |
【販売名】 SMACプラス 中心静脈カテーテル
【製造販売業者】 カーディナルヘルス
【購入年月】 不明
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| 事故調査委員会設置の有無 | 発生要因（複数回答可） |
| 既設の医療安全に関する委員会等で対応 | 確認を怠った
連携ができていなかった
仕組み
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| 事例概要 |
【実施した医療行為の目的】
救急外来からICU病棟へ入床時のベッド移乗
【事故の内容】
発熱・嘔吐にて救急搬送され、来院時ショックバイタル。救急外来で気管挿管し、末梢ライン確保難しく右内頚CV挿入。輸液・抗菌薬・カテコラミン投与するも循環動態保てず、ICUへ入室となった。救急外来看護師2名、ICU看護師2名、医師1名の5名でストレッチャーからICUベッドへスライダーを用いて移動した際、CV誤抜去が発生。左内頚からCV再挿入し、薬剤再開まで約9分。昇圧剤再開、ボーラス投与したが反応せず、約30分後に死亡。救急外来で治療反応性乏しく、早晩亡くなる可能性について説明されていた。
【事故の背景要因の概要】
・救急外来でのCV固定が、刺入部のテガダームだけだった。
・ベッド移乗時、声掛けはされていたが、リーダー的役割がいなかった。
・高流量NAD使用している循環動態不安定な患者移動時の体制が不十分（バッグバルブマスク対応医師1名、救急外来看護師2名）。
・救命当直医師が当該部署患者受け入れ時の支援体制のルールがない。
【改善策】
・救急外来でのCV固定方法の見直し（刺入部以外にラインを1か所、体幹へ固定する）。
・医師はCV挿入時、ウイングとクリップをしっかりとはめ込み、ナートで固定する。
・循環動態不安定な患者搬送時の体制については、今後院内で話し合い予定。
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