医療事故情報

公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業

事例IDA576D5088D86ED57B
報告年発生曜日曜日区分発生時間帯
2019土曜日平日18:00〜19:59
医療の実施の有無事故の治療の程度事故の程度
実施あり不明死亡
事故の概要発生場面 事故の内容
治療・処置実施その他の治療・処置の実施に関する内容　長時間の手術
発生場所（複数回答可）関連診療科（複数回答可）患者の数直前の患者の状態（複数回答可）
手術室
外科
入院
1人
60歳代 （男性）
疾患名肝内胆管癌
当事者当事者職種職種経験当事者部署配属期間直前1週間の
当直・夜勤回数		勤務形態直前1週間
の勤務時間		専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格
1人 医師26年8ヶ月8年8ヶ月不明２交替40
特に報告を求める事例発見者治療・処置の種類
本事例は選択肢には該当しない当事者本人鏡視下手術
当事者以外の関連職種（複数回答可）

医療材料・諸物品等1
【販売名】　不明
【製造販売業者】　不明
【購入年月】　不明
事故調査委員会設置の有無発生要因（複数回答可）
内部調査委員会設置（予定も含む）連携ができていなかった
勤務状況が繁忙だった
通常とは異なる身体的条件下にあった
通常とは異なる心理的条件下にあった
医療機器
施設・設備
仕組み
ルールの不備
事例概要
【実施した医療行為の目的】
ダビンチ肝左3区域・尾状葉全切除＋胆管切除・胆管空腸吻合
【事故の内容】
ダビンチ肝左3区域・尾状葉全切除＋胆管切除・胆管空腸吻合施行。
術中、前回の肝切除による癒着、脂肪肝による易出血傾向、肝切離後の門脈血栓が発見され、血栓除去、縫合針を紛失し捜索、胆管空腸吻合時に脆弱な壁のため慎重な吻合を要し、手術予定時間28時間のところ最終56時間となった。
右肝動脈破綻による腹腔内出血を認め、緊急手術、ステント留置し止血したが肝動脈塞栓となった。
術後17日目、消化管出血に対して内視鏡的(DB)クリッピング施行。
術後21日目、消化管出血と腹腔内出血に対して緊急手術にて止血。
術後24日目、再度腹腔内出血を認め、再度緊急手術にて止血。術後も肝不全による凝固系の破綻から腹腔内出血再燃・制御不能、また、血流真菌感染も併発。
その後、永眠された。
【事故の背景要因の概要】
＜手術時間延長の要因＞
・開腹でも17-8時間(当院データ)はかかり、さらに12時間程度は延長するであろうと予想していたが、正確な予測時間は困難であった。
・想定外のイベント(門脈血栓、縫合針の紛失)の発生。
・疲労による時間延長(手術能力の低下)。
＜術後肝動脈破綻の要因＞
・肝動脈と腫瘍背側の剥離で肝動脈壁が薄くなった。一度、long bipolar鉗子で血管壁を半分把持した瞬間があった。菲薄部はベリプラスト付ネオベールで固めたが、この部位が破綻したことが予想された。
＜その他の要因＞
・今回の術式は当院で初めての術式であったが高難度新規医療技術の申請をしておらず、多職種による検討がされていなかった。
【改善策】
・高侵襲・高難度・長時間手術が想定される症例は安全管理室を中心に麻酔科・手術室・ME他との多職種カンファレンスで手術適応、手術アプローチ(開腹・腹腔鏡・ロボット)、手術手順、予測時間配分、推測される術中イベント、イベント発生時の対応、予定時間超過時の対応などについて術前に十分な討議とsimulationを行う。
・今後、ロボット肝切除では肝切離デバイス・血管周囲剥離に適した鉗子(Debakeyは既にあるが)が開発され、また、十分なCadaverや動物を用いた訓練で十分なsimulationが可能となるまで脈管切除・再建を伴う肝切除は行わない(腹腔鏡肝切除の保険適応と一致させる)。
・想定よりも長時間化した場合は適切に休憩をとる。その間は腹腔鏡なら術者交代を考える。