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医療事故情報
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公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
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| 報告年 | 発生曜日 | 曜日区分 | 発生時間帯 |
| 2017 | 水曜日 | 平日 | 20:00〜21:59 |
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| 医療の実施の有無 | 事故の治療の程度 | 事故の程度 |
| 実施あり | 軽微な治療 | 障害なし |
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| 事故の概要 | 発生場面 |
事故の内容
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| ドレーン・チューブ | 使用中 | その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容 再挿入 |
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| 発生場所（複数回答可） | 関連診療科（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
病室
| 内科
| 入院
1人
90歳代
（男性）
| 意識障害
認知症・健忘
床上安静
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| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 | 直前1週間の
当直・夜勤回数 | 勤務形態 | 直前1週間
の勤務時間 | 専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格 |
| 1人
| 看護師 | 1年9ヶ月 | 1年9ヶ月 | ０回 | ２交替 | 24 | |
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| 特に報告を求める事例 | 発見者 | ドレーン・チューブの種類 |
| 本事例は選択肢には該当しない | 当事者本人 | 栄養チューブ（NG・ED） |
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医療材料・諸物品等1 |
【販売名】 ニューエントラルフィーディングチューブ
【製造販売業者】 日本コヴィディエン株式会社
【購入年月】 不明
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| 事故調査委員会設置の有無 | 発生要因（複数回答可） |
| その他 看護部内で検討 | 判断を誤った
知識が不足していた
教育・訓練
仕組み
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| 事例概要 |
【実施した医療行為の目的】
誤嚥性肺炎疑いあり。経管栄養チューブにて栄養投与中、自己抜去あり10ｃｍほどチューブが抜けかけていたためチューブの再挿入を行った。
【事故の内容】
誤嚥性肺炎疑いあり緊急入院。経管栄養チューブにて1日３回経管栄養投与中。意識障害あるため日常的にミトンを使用していた。１８時から受け持ち看護師が経管栄養開始した。２０時勤務交代により受け持ち看護師変更。初回ラウンド時ミトンがはずれＮＧチューブが10ｃｍ抜けているのを発見した。経管栄養が少量残っていたため、受け持ち看護師が10ｃｍ抜けたＮＧチューブを戻し、残りの経管栄養を開始。経管栄養投与終了後白湯を30ｍＬ投与した。20：45よりＳＰＯ2の低下はないが、蓄痰音あり吸引を施行、粘稠痰を多量に吸引する。20：50ＳＰＯ2が70％まで低下、医師の指示に通りに酸素投与開始、酸素投与量を増やすが換気改善なし。21：00医師の診察依頼しＸ−Ｐ撮影、採血施行。Ｘ−Ｐ撮影でＮＧチューブが右気管支に迷入しているのを発見する。
【事故の背景要因の概要】
ＮＧチューブを１０ｃｍ再挿入した時点で、通常行っている胃泡音の確認や胃液排液の確認を怠った。
【改善策】
ＮＧチューブ挿入時の確認方法については病院としてのルールはあるが、自己抜去等抜けた場合のルールがないため院内共通のルールを検討する。
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