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医療事故情報
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公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
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| 報告年 | 発生曜日 | 曜日区分 | 発生時間帯 |
| 2021 | 土曜日 | 平日 | 12:00〜13:59 |
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| 医療の実施の有無 | 事故の治療の程度 | 事故の程度 |
| 実施あり | 濃厚な治療 | 死亡 |
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| 事故の概要 | 発生場面 |
事故の内容
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| 治療・処置 | 実施 | 方法（手技）の誤り |
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| 発生場所（複数回答可） | 関連診療科（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
手術室
分娩室
その他 搬送先のNICU
| 小児科
産婦人科
| 入院
1人
0歳代
（男性）
| その他特記する心身状態あり 仮死状態
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| 疾患名 | 重症新生児仮死
| 新生児帽状腱膜下出血
| 新生児播種性血管内凝固
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| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 | 直前1週間の
当直・夜勤回数 | 勤務形態 | 直前1週間
の勤務時間 | 専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格 |
| 1人
| 医師 | 38年8ヶ月 | 18年8ヶ月 | １回 | 交替勤務なし | 50 | 日本産婦人科学会専門医 |
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| 特に報告を求める事例 | 発見者 | 治療・処置の種類 |
| 本事例は選択肢には該当しない | 当事者本人 | 経膣分娩 |
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| 当事者以外の関連職種（複数回答可） |
医師
看護師
助産師
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医療材料・諸物品等1 |
【販売名】 分娩用吸引カップ
【製造販売業者】 アトム
【購入年月】 不明
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| 事故調査委員会設置の有無 | 発生要因（複数回答可） |
| 外部調査委員会設置（予定も含む） | 判断を誤った
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| 事例概要 |
【実施した医療行為の目的】
経膣分娩による分娩が困難になり、吸引とクリステレル圧出法併用の正常新生児の娩出
【事故の内容】
40週6日に前期破水で入院し分娩開始となった。6時間ほどで子宮口9ｃｍとなり産瘤増大傾向認め、分娩室に入室。その後子宮口全開になるものの児の下降が停滞、ステーション−2ではあったが吸引分娩施行、クリステレル圧出法も併用し計4回行うもいずれも滑脱した。胎児心音の低下はみられず、帝王切開術前説明をすると手術に不安を示し、経膣分娩を希望されたため、促進を開始し、努責の回復を待ち、吸引とクリステレルをもう1回行ったが滑脱、分娩停止停止とし、帝王切開となった。約1時間後に児は出生するが啼泣なく、アプガースコア3点の仮死状態で残務していた外科医、麻酔科医等で心肺蘇生を施行、小児科医来院後に気管挿管し新生児搬送となった。搬送後、新生児仮死、帽状腱膜下出血と診断、人工呼吸器管理、輸血やカテコラミン投与等の救命処置が施されたが、止血に至れず播種性血管内凝固に至り、生後2日目に死亡となった。
【事故の背景要因の概要】
吸引分娩の際にカップの滑脱を複数回繰り返し、所要時間も20分以内を超過していたが鉗子分娩や帝王切開への切り替えの判断が遅れた。また、産婦が150ｃｍとやや低身長で児の推定体重が3200ｇを越えており、さらに予定日超過をしていたが、事前に帝王切開の可能性の説明や検査等の準備がされていなかった。児出生時は土曜日午後で院内に小児科医が不在で蘇生処置を慣れない他科の医師が対応となった。
【改善策】
・吸引分娩のガイドライン上の適応（分娩第2期遷延や停止と施行ルール母体合併症や疲労が重度と判断、胎児機能不全）（20分以内・6回以内を越える場合は鉗子分娩あるいは帝王切開を行う）を念頭におき、担当者全員で考慮する。
・勤務医の鉗子分娩手技の習熟。
・胎児心拍モニター波形からの状況判断の共有し、リスク評価する。
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