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医療事故情報
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公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
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| 報告年 | 発生曜日 | 曜日区分 | 発生時間帯 |
| 2018 | 金曜日 | 平日 | 8:00〜9:59 |
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| 医療の実施の有無 | 事故の治療の程度 | 事故の程度 |
| 実施あり | 濃厚な治療 | 死亡 |
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| 事故の概要 | 発生場面 |
事故の内容
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| 検査 | 実施中 | その他の検査の実施に関する内容 合併症 |
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| 発生場所（複数回答可） | 関連診療科（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
その他 内視鏡室
| 呼吸器内科
| 入院
1人
80歳代
（女性）
| 認知症・健忘
歩行障害
床上安静
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| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 | 直前1週間の
当直・夜勤回数 | 勤務形態 | 直前1週間
の勤務時間 | 専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格 |
| 1人
| 医師 | 5年3ヶ月 | 1年3ヶ月 | １回 | 交替勤務なし | 65 | 専門医・認定資格 ：内科認定医 |
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| 特に報告を求める事例 | 発見者 | 検査の種類 |
| 本事例は選択肢には該当しない | 当事者本人 | 気管支鏡 |
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医療機器等1 |
【販売名】 ファイバーA-B1TQ290
【製造販売業者】 オリンパス
【製造年月】 不明
【購入年月】 不明
【直近の保守・点検年月】 不明
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医療材料・諸物品等1 |
【販売名】 GS(ディスポーザブル ガイドシースキッドK-203 ) サイズ2.6mm
【製造販売業者】 オリンパス
【購入年月】 不明
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| 事故調査委員会設置の有無 | 発生要因（複数回答可） |
| 内部調査委員会設置（予定も含む） | 連携ができていなかった
判断を誤った
技術・手技が未熟だった
教育・訓練
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| 事例概要 |
【実施した医療行為の目的】
診断目的で気管支鏡検査を施行した。
【事故の内容】
1.結核病棟に逆隔離入院。
2.15：03、気管支鏡検査の説明を行い、同意書を受け取る。長男にIC。医師「右下の肺の腫瘤影で入院となる。結核、肺癌、その他の疾患の可能性もある。喀痰の検査で診断がつくと良いがつかなかった場合は、気管支鏡検査を行う必要がある。脊椎の側弯があり、血管の動脈硬化も進行しているのでリスクがとても高いが診断のためには良い方法であると思う。検査時には院内に家族がいてもらいたい。」長男「できるだけ負担のかからないようにして検査を希望します。」医師「年齢を考慮すると急変のリスクがあるがどこまで延命を行うのか考えておく必要がある。」長男「延命治療は希望しません。」。
3.気管支鏡検査1例目開始。
4.9：00、気管支鏡室入室。検査前バイタルサイン：Bp159/81mmHg、HR58、Spo2：97％。円背あり、病室で使用する枕を後頭部から肩にかけて固定する。
5.9：12、検査開始。ペチジン0.5A IV。
6.9：13、採痰。Bp163/85mmHg、HR56、Spo2：97%。
7.9：20、GS(ガイドシース)挿入。Bp173/98mmhg、HR68、Spo2：98%。
8.9：25、亜区域枝まで観察し生検する。この際、6個の検体を採取する。ブラシを3回行い、EBUS-GS（気管支内腔超音波断層法）では、wihthinの所見を認め周囲に明らかな血管は認めなかった。生検時は、呼吸に同調し生検鉗子を前後させ組織生検を施行した。Bp174/101mmHg、HR60、Spo2：93%。
9.9：31、GSに10ｍｌ生食注入洗浄後に抜去した。その際、出血（暗赤色）あり。ボスミン生食×3回の投与を行ったが十分な視野が得られなかった。
10.9：31、アドナ1A、トランサミン1A投与、酸素吸入開始する。
11.9：39、出血持続し、ファイバーにて圧迫止血中に、Spo2：84%と徐々に低下し、酸素増量する。
12.9：41、HR50台の洞性徐脈となり、アトロピン注0.05％シリンジＩＶする。
13.9：42、HR30回/分台に低下し脈拍触知不可、呼吸停止となる。気管支鏡ファイバースコープを抜きCPR開始する。
14.9：43、気管挿管チューブ7.5mmをファイバー挿管するも、出血のため挿管に時間を要する。喉頭鏡に切り替え挿管する。バッグバルブマスクにて換気開始。右頸部に皮下気腫あり。
15.9：46、アドレナリン注0.1％シリンジＩＶ施行、CRP開始。
16.9：49、9:54 、9:58、10:04にアドレナリン注0.1％シリンジＩＶ施行する。
17.瞳孔R/L：7.0/5.0変形、対光反射なし。
18.気管支ファイバースコープにて気管内に血餅を確認する。キュレットや鉗子にて血餅除去施行を試みるも取り切れず。CPR継続する。
19.10：18、胸部まで皮下気腫拡大し、右気胸を確認し16Gサーフロにて右胸部穿刺し脱気にて皮下気腫軽減する。
20.挿管チューブを左気管支へ挿入し片肺挿管施行する。
21.10：26、ストレチャーで気管支鏡検査室よりICUへ移動する。
22.約1時間後に死亡診定する。
【事故の背景要因の概要】
1.術者は、気管支鏡検査の生検実施途中に、ＧＳの位置がずれたことに気づかず、生検を繰り返した際に、肺動脈を損傷した可能性が高い。
2.指導医は、生検実施途中に、ＧＳの位置がずれたかもしれないと思ったが、腫瘍が大きかったこと、再度、透視画像を確認し問題ないと判断した。
3.患者は、解剖学的に、通常よりB6の近くに肺動脈の血管が位置していた。
【改善策】
1.気管支鏡検査の生検実施途中に、GSの位置のずれを感じた時は、再度EBUS-GSにて生検部位を確認する。
2.生検後のGSを抜去するタイミングは、透視画像で出血していないことを確認してから抜去する。
3.気管支鏡検査による出血の予防、出血時の対処方法について呼吸器カンファレンスで説明会を開催する。
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