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医療事故情報
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公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
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| 報告年 | 発生曜日 | 曜日区分 | 発生時間帯 |
| 2022 | 火曜日 | 平日 | 20:00〜21:59 |
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| 医療の実施の有無 | 事故の治療の程度 | 事故の程度 |
| 実施あり | 治療なし | 障害なし |
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| 事故の概要 | 発生場面 |
事故の内容
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| 薬剤 | 内服 | その他の与薬に関する内容 PTPごと飲み込み |
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| 発生場所（複数回答可） | 関連診療科（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
病室
| 精神科
| 入院
1人
40歳代
（女性）
| 精神障害
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| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 | 直前1週間の
当直・夜勤回数 | 勤務形態 | 直前1週間
の勤務時間 | 専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格 |
| 1人
| 看護師 | 3年0ヶ月 | 3年0ヶ月 | ４回 | ２交替 | 37 | |
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| 特に報告を求める事例 | 発見者 | 薬剤・製剤の種類 |
| 本事例は選択肢には該当しない | 当事者本人 | 抗不安剤 |
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関連医薬品1 |
【販売名】 ジプレキサザイディス錠５ｍｇ
【製造販売業者】 リリー
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| 事故調査委員会設置の有無 | 発生要因（複数回答可） |
| 既設の医療安全に関する委員会等で対応 | 確認を怠った
観察を怠った
判断を誤った
医薬品
教育・訓練
仕組み
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| 事例概要 |
【実施した医療行為の目的】
入院初日であり不眠・不穏が著名であったため投薬指示。
【事故の内容】
「自分で飲むからそのままちょうだい」との患者の申し出により、薬包ごと患者に渡したところ、そのまま飲み込んでしまった。約20分後吐き出すも、看護師の介入に抵抗が強く再度飲み込んでしまった。看護師による2回目の吐き出しの目視確認はできていないが、ＣＴ、ＸＰ上では体内の残遺は確認できなかった。
【事故の背景要因の概要】
疾患の性質上、薬包から出して内服薬を渡されることを嫌う（こだわり）患者も少なくなく、薬包ごと渡すケースも少なくはない。当患者は、隔離観察中で、なおかつ不穏が強い状態であったため、このような場合の対応方法には再検討の余地がある。
【改善策】
薬包ごと渡して問題ない場合、薬包から出して渡す場合、患者からの訴えに対する統一的な対応など検討が必要。
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