|
医療事故情報
|
公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
|
|
|
| 報告年 | 発生曜日 | 曜日区分 | 発生時間帯 |
| 2017 | 月曜日 | 平日 | 12:00〜13:59 |
|
| 医療の実施の有無 | 事故の治療の程度 | 事故の程度 |
| 実施あり | 濃厚な治療 | 障害なし |
|
| 事故の概要 | 発生場面 |
事故の内容
|
| 治療・処置 | 実施 | 方法（手技）の誤り |
|
| 発生場所（複数回答可） | 関連診療科（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
機能訓練室
| 整形外科
| 入院
1人
80歳代
（女性）
| 下肢障害
歩行障害
|
|
|
|
| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 | 直前1週間の
当直・夜勤回数 | 勤務形態 | 直前1週間
の勤務時間 | 専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格 |
| 1人
| 理学療法士（PT） | 8年4ヶ月 | 1年4ヶ月 | ０回 | 交替勤務なし | 40 | |
|
| 特に報告を求める事例 | 発見者 | 治療・処置の種類 |
| 患者の熱傷 | 他職種者 | その他の治療 ホットパック |
|
|
|
|
医療材料・諸物品等1 |
【販売名】 ハイドロパックメル ＰＸ−１５２
【製造販売業者】 オージー技研株式会社
【購入年月】 不明
|
|
医療材料・諸物品等2 |
【販売名】 スチームパック
【製造販売業者】 オージー技研株式会社
【購入年月】 不明
|
|
| 事故調査委員会設置の有無 | 発生要因（複数回答可） |
| 既設の医療安全に関する委員会等で対応 | 確認を怠った
観察を怠った
連携ができていなかった
判断を誤った
諸物品
患者側
|
|
| 事例概要 |
【実施した医療行為の目的】
術後リハビリにて、膝関節可動域訓練前のホットパック
【事故の内容】
膝関節可動域訓練前にスチームパックを使用しホットパックを施行した。ホットパックは初回。10分もしない程度で、患者より熱いので取り除いてほしいと訴えがあった。ピンク色に皮膚色の変化があった（他の患者の場合と同様の皮膚変化と思った）。この後、予定通り関節可動域訓練を施行した。訓練終了後、膝関節周囲に熱感出現したため、冷却療法用器具の冷風にて熱感部を冷やした。皮膚変化は見られず、11:45頃帰室した。13:00、患者が水庖ができていることに気づき看護師に申し出た。リハビリ科へ連絡し、状況確認を行った。
【事故の背景要因の概要】
・術創部に近く、皮膚が脆弱であった（ペンローズドレーン抜去部近く）。
・初回のホットパックで熱さなどが適当であるのか、患者には把握できなかった（熱いのを我慢した）。
・糖尿病、心筋梗塞（バイアスピリンの服用）などが、創部の治癒を遅延させた。
・当該事例で使用したホットパックの保温温度は75度に設定していた。患者には、通常10分〜15分程度の使用としている。
・ホットパックで発赤することは通常あるため、熱傷したとは思っていなかった（すぐに、発赤は軽減すると思った）。
・ホットパックを包むバスタオルが繰り返しの洗濯により、薄くなっていた。
・機能訓練室には当該事例で使用したホットパックの他に、ハイドロパックメルＰＸ−１５１が１台あった。
【改善策】
・ホットパックでの熱傷もあり得ることを念頭に、患者への説明を行う。初回の患者には、5〜10分経過後に声をかけ確認を行う。
・薄くなったバスタオルは更新し、仕様書に記載されているように、バスタオルを適当な幅に折って、これを２〜３枚重ねて敷いた上に、よく水を切ったスチームパックを乗せ、タオルの面を治療する患部に当てる（理学療法士の体感で、温度を確認する）。
・熱傷が疑われる場合の対処方法を周知する。
|
|
|