医療事故情報

公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業

事例IDA4E28E145A0592C82
報告年発生曜日曜日区分発生時間帯
2022火曜日平日10:00〜11:59
医療の実施の有無事故の治療の程度事故の程度
実施あり治療なし障害なし
事故の概要
その他　未記入
発生場所（複数回答可）関連診療科（複数回答可）患者の数直前の患者の状態（複数回答可）
その他　ナースステーション
その他　未記入
入院
1人
0歳代 （男性）
疾患名なし
当事者当事者職種職種経験当事者部署配属期間直前1週間の
当直・夜勤回数		勤務形態直前1週間
の勤務時間		専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格
1人 その他　委託清掃業者27年6ヶ月27年6ヶ月不明その他　不明不明
特に報告を求める事例発見者
本事例は選択肢には該当しない同職種者
当事者以外の関連職種（複数回答可）
看護師
事故調査委員会設置の有無発生要因（複数回答可）
その他　未記入教育・訓練
ルールの不備
事例概要
【実施した医療行為の目的】
委託清掃業者の男性清掃スタッフが、ナースステーション内の清掃中であった。処置台下よりインスリンの針が出てきたが、針であることを知らず、針も見えなかったため、手で拾ったところ右第1指を針刺ししてしまった。
【事故の内容】
清掃スタッフはそばにいた看護師に「この針はどこに捨てればいいですか」と聞いてきたので、看護師はすぐそばのペール缶へ破棄した。そのときに清掃スタッフに「刺しませんでしたか」と聞いたところ、「ちょっとチクッとした」と言ったので、管理者へ報告した。管理者は穿刺部確認し、出血はないが絞り出し洗浄を指示し、実施しヘキザックにて消毒、絆創膏貼付した。清掃スタッフは手袋を装着。現在インスリン使用中の患者で感染症の患者はいないことを確認した。師長と感染管理部へ報告。委託清掃業者での社内規定に沿って対応した。
【事故の背景要因の概要】
・インスリンの使用後の針をシャープコレクターへ破棄していなかったと思われる。
・使用後にリムーバーを使用していない可能性がある。
【改善策】
・申し送りで再度注意喚起を行う。
・ダブルチェックで取り外しの確認を、その場で行う。