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医療事故情報
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公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
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| 報告年 | 発生曜日 | 曜日区分 | 発生時間帯 |
| 2019 | 金曜日 | 平日 | 10:00〜11:59 |
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| 医療の実施の有無 | 事故の治療の程度 | 事故の程度 |
| 実施あり | 濃厚な治療 | 死亡 |
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| 事故の概要 | 発生場面 |
事故の内容
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| 薬剤 | オーダリングによる処方の変更 | 重複処方 |
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| 発生場所（複数回答可） | 関連診療科（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
病室
| その他 救急科
| 入院
1人
80歳代
（女性）
| 意識障害
認知症・健忘
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| 疾患名 | 慢性硬膜下血腫急性増悪
| 外傷性くも膜下出血
| 右大腿骨転子部骨折
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| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 | 直前1週間の
当直・夜勤回数 | 勤務形態 | 直前1週間
の勤務時間 | 専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格 |
| 1人
| 医師 | 0年11ヶ月 | 0年1ヶ月 | ０回 | 交替勤務なし | 70 | |
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| 特に報告を求める事例 | 発見者 | 薬剤・製剤の種類 |
| 本事例は選択肢には該当しない | 当事者本人 | 抗凝固剤 |
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関連医薬品1 |
【販売名】 ヘパリンカルシウム、皮下注射、5000単位
【製造販売業者】 持田製薬株式会社
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| 事故調査委員会設置の有無 | 発生要因（複数回答可） |
| 外部調査委員会設置（予定も含む） | 確認を怠った
コンピュータシステム
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| 事例概要 |
【実施した医療行為の目的】
下肢静脈血栓予防のためにヘパリンの投与を開始していた。
【事故の内容】
ヘパリンの投与を静脈投与から皮下投与にオーダー変更した際、本来は1日量1万単位を入力するところ、1回量1万単位を入力したために本来目的としていた量の倍量のヘパリンが入力された。それが2日半投与されていたことに気づかず、3日目の採血にてAPTTの過延長を認め発覚した。
【事故の背景要因の概要】
当事者が点滴オーダーの確認を怠ったため。また静脈投与時は1万単位であったものの皮下投与時は2万単位になっていたがそのオーダーが問題となることなく通っていた。
【改善策】
ヘパリン投与のオーダーについてはカルテ上のセット展開にて量を間違えることなく展開できるよう設定しなおした。
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