医療事故情報

公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業

事例IDA4389F9B1C79F0417
報告年発生曜日曜日区分発生時間帯
2021月曜日平日12:00〜13:59
医療の実施の有無事故の治療の程度事故の程度
実施あり治療なし死亡
事故の概要発生場面 事故の内容
療養上の世話管理その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容　対応
発生場所（複数回答可）関連診療科（複数回答可）患者の数直前の患者の状態（複数回答可）
その他　外来トイレ
呼吸器内科
呼吸器外科
外来
1人
80歳代 （男性）
その他特記する心身状態あり　酸素下不良
疾患名肺炎
肺がん
当事者当事者職種職種経験当事者部署配属期間直前1週間の
当直・夜勤回数		勤務形態直前1週間
の勤務時間		専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格
1人 看護師30年1ヶ月0年1ヶ月０回交替勤務なし38
2人 看護師17年1ヶ月2年1ヶ月０回交替勤務なし24
3人 医師19年1ヶ月1年1ヶ月０回その他　当直38
特に報告を求める事例発見者療養上の世話の種類
本事例は選択肢には該当しない家族・付き添いその他の療養上の世話　トイレ中
当事者以外の関連職種（複数回答可）
医師
看護師
事故調査委員会設置の有無発生要因（複数回答可）
既設の医療安全に関する委員会等で対応確認を怠った
観察を怠った
連携ができていなかった
判断を誤った
知識が不足していた
事例概要
【実施した医療行為の目的】
３年前から、３〜４ヶ月ごとに定期受診をしている。
今回、予定の造影ＣＴを行い、呼吸器外科の医師の診察を受けた。本人が体調が悪いと言われたため、外来看護師ＡにＳＰＯ２を測定させた。数値はＳＰＯ２ ７９〜８１と低かったが、医師はモニターが古く、また循環が悪いため拾えていないと判断した。外来看護師Ａは医師に酸素投与の確認を行ったがいらないと言われた。 ＣＴ上肺炎、心不全の所見があったため、入院を前提に追加で採血、心電図、レントゲンを追加した。家族が付き添い車椅子の乗り降りはしっかり行えていたため、外来看護師Ａは検査のご案内を行い、家族に連れて行ってもらった。またバイタルサインの再検は行わなかった。検査が終了し、およそ１２時に検査結果を説明し本人と家族に入院の説明を行い、同意を得た。外来看護師Ａは入院の手続きのため、入退院センターに案内した。呼吸器外科医師は呼吸器内科医師に入院治療の依頼を行った。呼吸器内科医師は画像を確認し肺炎像があることから、ＣＯＶＩＤ−１９の否定を行うため、検査の追加を外来看護師Ｂに指示をした。外来看護師Ａは休憩中で不在であった。外来看護師Ｂはその患者の送りは受けておらず、状態の把握はしていなかった。検査場所を決める地域連携に連絡し、検査場所の決定を依頼した。この時お互いで患者の状態の確認はしていなかった。病院建物外のプレハブで行うと判断し、外来看護師Bに伝えた。外来看護師Bは師長代行に伝え、師長代行は患者と家族にもとに行き、検査のため順番が来るまで車で待機してほしいことを説明し、移動する姿をみて離れた。その後患者は家族からトイレで具合が悪くなっていると報告を受け、緊急コールの対応となった。その後、蘇生するも翌日死亡された。
【事故の内容】
緊急入院が決待っている患者（SPO2の数値が低い）のバイタルサインの等の再検を行っていない。検査場所を病院建物内の感染診察室で対応する判断を行うための情報が不足していた。
【事故の背景要因の概要】
・緊急入院が決待っている患者（SPO2の数値が低い）のバイタルサインの等の再検を行っていない。
・検査場所を病院建物内の感染診察室で対応する判断を行うための情報が不足していた。
・様々な人が関与していたが情報共有が乏しかった。
・緊急入院する患者の感染症検査の場所のフローが活用できていない。
【改善策】
１．医師・看護師ともにデータがおかしいときはバイタルサインの再確認を行う。
２．外来における患者の情報共有方法の検討、状態不良者の引継ぎ方法を検討する。
３．緊急入院が決定している患者は医療者から離れた場所での待機は行わない。
４．感染検査時のフローの再構築と周知。