医療事故情報

公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業

事例IDA4131C4465C5431BC
報告年発生曜日曜日区分発生時間帯
2022日曜日休日・祝日10:00〜11:59
医療の実施の有無事故の治療の程度事故の程度
実施あり治療なし障害なし
事故の概要
その他　未記入
発生場所（複数回答可）関連診療科（複数回答可）患者の数直前の患者の状態（複数回答可）
病室
外科
入院
1人
70歳代 （男性）
疾患名S状結腸癌
当事者当事者職種職種経験当事者部署配属期間直前1週間の
当直・夜勤回数		勤務形態直前1週間
の勤務時間		専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格
1人 看護師15年6ヶ月0年6ヶ月２回２交替32
特に報告を求める事例発見者
本事例は選択肢には該当しない当事者本人
当事者以外の関連職種（複数回答可）
医師
事故調査委員会設置の有無発生要因（複数回答可）
その他　未記入確認を怠った
その他　患者の下に敷いてある処置シーツに針が置いてあることに気づかなかった
事例概要
【実施した医療行為の目的】
前日大腸がんの胸水貯留による呼吸困難感にて緊急入院となった。当日午前10時半頃、病室で患者に右胸腔内にアスピレーションカテーテルを挿入した。
【事故の内容】
切開縫合セットを用意していたが、使用せず、18G針にて縫合をした。針捨てボックスはワゴンの下に置いておいたが、局所麻酔に使用した針やアスピレーションカテーテルの穿刺の針はカテーテルキットの上に置かれていた。針は全てないと思い、患者の下に敷いていた処置用シーツを片付けようと丸めた際に、18Gの針があり、右第1指に18Gが刺さった。医師、当事者も18G針を使用しての縫合は禁止であった事を知っていたが、切開縫合セットや、ナートセットの使用はしなかった。直ちに流水洗浄を行い、当直師長へ報告を行った。患者は最終9ヶ月前の検査で感染症がなかったが、時間が経過しているため、再度感染症検査を行った。結果は感染症はなかった。当直師長より、総合診療科医師へ相談したところ、感染症がなく緊急性がないため、当日の受診はせず、翌日感染制御部の指示の下、受診を検討する事となった。今後は針刺し事象のフローに沿って、対応をしていく。
【事故の背景要因の概要】
1.患者の下に敷いてある防水シーツに針があることに気づかなかった（患者の下に敷いてあるシーツであったため、針がむき出しで置いてあることが予測できなかった）。
2.針入れを準備していたが、実施者が針入れを使用していなかった。
【改善策】
1.針を取り扱う際には、必ずシャープスコレクターを使用する。