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医療事故情報
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公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
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| 報告年 | 発生曜日 | 曜日区分 | 発生時間帯 |
| 2019 | 木曜日 | 平日 | 16:00〜17:59 |
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| 医療の実施の有無 | 事故の治療の程度 | 事故の程度 |
| 実施あり | 濃厚な治療 | 障害残存の可能性がある（低い） |
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| 事故の概要 | 発生場面 |
事故の内容
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| 薬剤 | 内服薬調剤 | 処方忘れ |
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| 発生場所（複数回答可） | 関連診療科（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
薬局（調剤所）
| その他 消化器外科
| 外来
1人
60歳代
（男性）
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| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 | 直前1週間の
当直・夜勤回数 | 勤務形態 | 直前1週間
の勤務時間 | 専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格 |
| 1人
| 薬剤師 | 17年11ヶ月 | 17年11ヶ月 | ０回 | 交替勤務なし | 40 | |
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| 特に報告を求める事例 | 発見者 | 薬剤・製剤の種類 |
| 本事例は選択肢には該当しない | 同職種者 | その他 胃酸分泌抑制剤 |
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関連医薬品1 |
【販売名】 ランソプラゾールOD：15mg
【製造販売業者】 ＊＊＊＊＊
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| 事故調査委員会設置の有無 | 発生要因（複数回答可） |
| その他 当該院外薬局に依頼した。 | 確認を怠った
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| 事例概要 |
【実施した医療行為の目的】
既往に食道静脈瘤破裂があり、EVL後で継続的に胃酸抑制剤を使用していた。しかし、院外薬局で胃酸抑制剤が無調剤となっていた。
今回、十二指腸穿孔により手術することとなった。
【事故の内容】
入院時の持参薬確認において持参された薬剤の朝食後4日分の一包化全てにランソプラゾールOD錠15mgが入っていないことを病棟薬剤師が発見。家族に内服状況を確認し、10日分は既に内服済であったとのこと。調剤した院外薬局に確認を依頼し、調剤を行わなかった可能性があると回答があった。
【事故の背景要因の概要】
ランソプラゾール錠が一包化されていないことに監査時に気づけなかった。
【改善策】
一包化薬の識別コード、錠数の確認・記録を徹底する。投薬時に薬袋から一包化薬を出して見せ、薬剤師も再度確認、説明する。
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