医療事故情報

公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業

事例IDA319112F3CE52F4A4
報告年発生曜日曜日区分発生時間帯
2019日曜日休日・祝日14:00〜15:59
医療の実施の有無事故の治療の程度事故の程度
実施あり濃厚な治療死亡
事故の概要発生場面 事故の内容
治療・処置実施その他の治療・処置の実施に関する内容　脳内出血
発生場所（複数回答可）関連診療科（複数回答可）患者の数直前の患者の状態（複数回答可）
救命救急センター
麻酔科
整形外科
脳神経外科
入院
1人
60歳代 （女性）
下肢障害
床上安静
麻酔中・麻酔前後
疾患名脳内出血
右股関節脱臼
当事者当事者職種職種経験当事者部署配属期間直前1週間の
当直・夜勤回数		勤務形態直前1週間
の勤務時間		専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格
1人 医師11年0ヶ月11年0ヶ月不明２交替40整形外科専門医
2人 医師3年0ヶ月3年0ヶ月不明２交替40
3人 医師4年0ヶ月4年0ヶ月不明２交替40
4人 看護師19年0ヶ月19年0ヶ月不明２交替40
特に報告を求める事例発見者治療・処置の種類
本事例は選択肢には該当しない同職種者その他の救急処置　鎮静下徒手整復
当事者以外の関連職種（複数回答可）
医師
看護師
診療放射線技師
医療材料・諸物品等1
【販売名】　該当なし
【製造販売業者】　該当なし
【購入年月】　該当なし
事故調査委員会設置の有無発生要因（複数回答可）
その他　医療事故調査委員会観察を怠った
連携ができていなかった
仕組み
事例概要
【実施した医療行為の目的】
前医で右股関節の脱臼を認め、整形外科にて透視下無麻酔で徒手整復を試みたが整復できず、介達牽引で経過観察した。血圧（収縮期）は170mmHg台で推移していた。翌日、当院整形外科に治療を要請し転院した。
【事故の内容】
近医より右人工股関節置換術の既往がある患者が股関節脱臼となったため救急車で搬送する旨の連絡があった。本院救命救急センター初療室に入室し、整形外科によって診療が行われた。このとき会話は可能で収縮期血圧200mmHgだった。初療室でレントゲン撮影し、右股関節脱臼を確認し徒手整復を行うこととなった。透視室にて、徒手整復の際にプロポフォール（以下PRF）を使用したため、舌根が落ち気味であり、バッグマスク換気しながら初療室に帰室した。帰室時、収縮期血圧170mmHg台、E1V1M1だった。気道確保のためエアウェイを挿入した。経過観察したものの意識レベルが改善してこないため、 頭部CT撮影を行ったところ、小脳出血を確認した。脳神経外科により脳内血腫除去術を施行した。術後も意識障害は変わらず、またSLEの既往あり腎機能障害があることから術後から乏尿が続いた。利尿剤、昇圧剤を持続投与したものの徐々に尿量低下、54病日より収縮期血圧が50mmHg台と低下傾向となり、その翌日永眠された。
【事故の背景要因の概要】
・出血の時期について、脳内出血の際、激しい頭痛や嘔吐などの症状がみられるが、本件ではこのような症状に乏しかったため、どの時点で出血が起こったかについて判断することは非常に困難であった。一般的に血圧が高いときに出血のリスクも高まると考えられており、本件でも来院から股関節脱臼徒手整復までに収縮期血圧が200mmHgを超えたことも記録されており、このようなタイミングですでに出血が発生していた可能性もある。実際、処置前に意識混濁、会話が途絶え途絶え、苦悶様の表情などの症状があったが、脱臼中の患者を前にしてこれらが脳内出血を強く疑う所見として捉えるのは困難であり、整復を優先した判断は致し方なかったと思われる。
・整復手技と脳内出血の因果関係について、本件では鎮静下の徒手整復を行ったが、鎮静を行わずに前医と同様に整復を試みたとすると、鎮静状態以上に血圧が上昇することが予想されるため、出血を回避できるとは考えにくい。また、全身麻酔下に手術室で行う場合、検査など手術室に行くまでの準備時間があり、その間の疼痛と血圧上昇を考えれば、この準備の間に出血する可能性もある。整復手技自体は麻酔下で施行され、それまでの疼痛を除去したため血圧上昇が観察されず、麻酔を含めた手技施行により脳内出血が惹起されたことは否定はできないが考えにくい。
・関節脱臼に対する整復術の適応と術式および麻酔法に関しては適切に行われていると判断した。脳内出血を来たした時期と原因は特定できなかったが、整復術自体が誘因と言うよりは、血圧の推移と患者本人の状態から、股関節脱臼の疼痛による来院前後から処置前までの血圧の上昇が最も大きな要因と推察した。
【改善策】
・本症例の様に、脳内出血でも意識状態の急激な変化が捉えられない場合がある事を今後は意識し、処置・手術等に際しては患者の状態を細心の注意をもって観察する。
・鎮静を含め麻酔を行う際は、治療とは別途にそのICを行い十分な同意を得ることが必要である。方法については包括した書式を作成して対応する。