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医療事故情報
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公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
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| 報告年 | 発生曜日 | 曜日区分 | 発生時間帯 |
| 2017 | 金曜日 | 平日 | 10:00〜11:59 |
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| 医療の実施の有無 | 事故の治療の程度 | 事故の程度 |
| 実施あり | 治療なし | 障害残存の可能性がある（低い） |
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| 事故の概要 | 発生場面 |
事故の内容
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| 薬剤 | 内服 | その他の与薬に関する内容 PTP包装シートのまま内服した |
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| 発生場所（複数回答可） | 関連診療科（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
その他 内視鏡センター
| 循環器内科
消化器科
| 入院
1人
80歳代
（男性）
| 視覚障害
下肢障害
歩行障害
薬剤の影響下
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| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 | 直前1週間の
当直・夜勤回数 | 勤務形態 | 直前1週間
の勤務時間 | 専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格 |
| 1人
| 医師 | 20年0ヶ月 | 15年0ヶ月 | １回 | その他 当直制 | 40 | |
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| 特に報告を求める事例 | 発見者 | 薬剤・製剤の種類 |
| 本事例は選択肢には該当しない | 他職種者 | 循環器用薬 |
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関連医薬品1 |
【販売名】 シグマート
【製造販売業者】 日医工
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| 事故調査委員会設置の有無 | 発生要因（複数回答可） |
| 既設の医療安全に関する委員会等で対応 | 確認を怠った
患者側
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| 事例概要 |
【実施した医療行為の目的】
胃癌術後、胃吻合部狭窄のため狭窄部の拡張目的でバルン拡張術を予定した。
【事故の内容】
胃吻合部狭窄のため内視鏡センターにてバルン拡張術実施した。7日後に2回目のバルン拡張術を9:30頃開始されたが、食道にPTP包装シートに入ったままのシグマート1錠が食道に引っかかっているのを発見する。内服薬は把持鉗子で除去することができた。食道内は裂傷もなく出血も極少量でPTPシートを取り出すことができた。予定していたバルン拡張術は中止となった。
【事故の背景要因の概要】
既往歴：腹部大動脈瘤の術後、脳梗塞、心房細動、胃癌術後。要介護2で訪問看護導入し自宅療養されていた。内服薬はシグマート3錠/朝昼夕、フェログラデュメット1錠/朝、モサプリド2錠/朝夕、マグミット2錠/朝を服用しており自宅では自己管理されていた。胸部狭窄感あり緊急入院され、2回のバルン拡張を予定した。1回目のバルン拡張を実施、この時は食道内に異物はなかった。入院後、禁飲食で内服も中止であったが、2日後の昼よりシグマート錠のみ開始、長谷川式22点の評価であり内服薬は看護師が管理し、毎食後PTPシートから内服を取り出し患者に渡して内服されるところを確認していた。5日後より5分粥開始、毎食全量摂取されていたが、6日後の昼食は2割程の摂取で朝食後より咳き込む様子と発熱があり、胸部X-P撮影を15時頃実施した。X-Pの画像では異物は写っていない。夕からは食事と内服が中止となった。2回目のバルン拡張実施中にPTP包装のままのシグマートが発見された。
【改善策】
・患者への配薬はPTP包装から薬を取り出し患者に配薬することを再度周知する。
・看護師管理であってもPTP包装を1錠ずつ切り離さず薬剤だけを取り出し患者に配薬することを通達する。
・薬剤が複数ある場合は一包化を行うよう薬剤部へも再度連絡を行う。
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