|
医療事故情報
|
公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
|
|
|
| 報告年 | 発生曜日 | 曜日区分 | 発生時間帯 |
| 2022 | 金曜日 | 平日 | 12:00〜13:59 |
|
| 医療の実施の有無 | 事故の治療の程度 | 事故の程度 |
| 実施あり | 軽微な治療 | 死亡 |
|
| 事故の概要 | 発生場面 |
事故の内容
|
| 検査 | 管理 | その他の検査の実施に関する内容 CT所見読影 |
|
| 発生場所（複数回答可） | 関連診療科（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
救急外来
| その他 救急科
| 外来
1人
60歳代
（男性）
| その他特記する心身状態あり 心肺停止
|
|
|
|
| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 | 直前1週間の
当直・夜勤回数 | 勤務形態 | 直前1週間
の勤務時間 | 専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格 |
| 1人
| 医師 | 5年11ヶ月 | 0年2ヶ月 | 不明 | ３交替 | 40 | |
|
| 特に報告を求める事例 | 発見者 | 検査の種類 |
| 本事例は選択肢には該当しない | 家族・付き添い | CT |
|
|
|
|
医療機器等1 |
【販売名】 該当なし
【製造販売業者】 該当なし
【製造年月】 該当なし
【購入年月】 該当なし
【直近の保守・点検年月】 該当なし
|
|
|
医療材料・諸物品等1 |
【販売名】 該当なし
【製造販売業者】 該当なし
【購入年月】 該当なし
|
|
| 事故調査委員会設置の有無 | 発生要因（複数回答可） |
| 外部調査委員会設置（予定も含む） | 確認を怠った
判断を誤った
勤務状況が繁忙だった
仕組み
その他 放射線科医への読影依頼を知らなかった
|
|
| 事例概要 |
【実施した医療行為の目的】
外傷後の全身検索
【事故の内容】
交通外傷（飲酒・居眠り運転）にて、平日昼に救急外来に搬送された。
救急搬送の記録には、脳梗塞既往がありシロスタゾールを内服中と記載されていた。
通常、救急外来は複数の救急科医師にて患者対応を行っているが、同時刻に重症者の救外搬送が重なり、当該患者の診察は、救急科配属2か月のローテーター1名で対応した。
診察時、当該患者の意識レベル・バイタルサイン・四肢動作等に異常がなかったが、念のため頭部〜骨盤部CTを撮影した。その後ローテーター1名にて画像を確認し、特記すべき所見がなく、患者からの強い希望もあり帰宅可能と判断した。
他患者の診察対応をしている救急指導医に、当該患者の診察結果を伝え、帰宅可能と判断したことを報告した。この時、CT画像は供覧していなかった。その後、ローテーターから患者および患者家族に検査結果を説明し、患者は帰宅した。
勤務終了時のカンファレンスにて、救急外来を受診した患者全員の情報共有の場があったが、CT画像を供覧し問題なく帰宅したことを短時間で報告する内容であった。
翌日夜（前日受診から36時間後）、当該患者は自宅ベッド上で吐血後に心肺停止となり、家族にて救急要請され救急外来に搬送された。挿管し心肺蘇生を続けたが、蘇生せず死亡が確認された。
同日のAiCTにて腹腔内血腫の指摘があり、放射線科医が後日に読影した、前日のCT所見にて腸間膜損傷の指摘があり、同部位からの出血による血腫増大が推測された。
【事故の背景要因の概要】
・脳梗塞既往がありシロスタゾールを内服中であった。
・重症患者の対応が重なり、ローテーター1名で診察をする状況であった。
・ローテーター1名で画像を確認し判断した。
・救急患者の画像読影を、放射線科医に依頼する方法もあったが、ローテーターはその方法を知らず利用しなかった。
【改善策】
・ローテーターによる画像確認の際は、指導医も必ず最終確認する。
・救急外来患者対応時に、複数医師で対応できる体制を整える。
・院内システム（CT画像の読影システム）を周知する。
|
|
|