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医療事故情報
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公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
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| 報告年 | 発生曜日 | 曜日区分 | 発生時間帯 |
| 2018 | 月曜日 | 平日 | 18:00〜19:59 |
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| 医療の実施の有無 | 事故の治療の程度 | 事故の程度 |
| 実施あり | 軽微な治療 | 障害残存の可能性なし |
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| 事故の概要 | 発生場面 |
事故の内容
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| ドレーン・チューブ | 使用中 | 接続間違い |
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| 発生場所（複数回答可） | 関連診療科（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
手術室
| 脳神経外科
| 入院
1人
70歳代
（女性）
| その他特記する心身状態あり 頸部からの大量出血
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| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 | 直前1週間の
当直・夜勤回数 | 勤務形態 | 直前1週間
の勤務時間 | 専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格 |
| 1人
| 看護師 | 25年10ヶ月 | 19年10ヶ月 | ０回 | ２交替 | 30 | |
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| 特に報告を求める事例 | 発見者 | ドレーン・チューブの種類 |
| 本事例は選択肢には該当しない | 他職種者 | 末梢静脈ライン |
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| 当事者以外の関連職種（複数回答可） |
医師
診療放射線技師
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医療材料・諸物品等1 |
【販売名】 該当なし
【製造販売業者】 該当なし
【購入年月】 該当なし
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| 事故調査委員会設置の有無 | 発生要因（複数回答可） |
| 既設の医療安全に関する委員会等で対応 | 確認を怠った
知識が不足していた
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| 事例概要 |
【実施した医療行為の目的】
動脈性出血を止血する
【事故の内容】
患者は、病棟で内頚動脈直上潰瘍からの出血があり、サージセル＋用手圧迫では止血ができず、動脈性の出血であったため緊急でカテーテル治療（みぎ内頚動脈にステント及びコイル留置）を実施した。ステント・コイル留置後、医師は看護師にアルガトロバン注射液40mg (40mL)を5mL/h、輸液ラインの側管から持続投与する指示を出した。看護師は、輸液ライン側管の三方活栓からアルガトロバン注射液の持続投与を開始した。しばらくしてシリンジポンプの閉塞アラームが鳴り、医師が点滴ルートを確認すると、みぎ上肢側輸血用ルートの三方活栓（ロック状態）上部にあった別の三方活栓にアルガトロバン注射液が接続されて投与できていないことを発見した。発見後、医師はアルガトロバン注射液をひだり上肢側の輸液のみのラインの側管につなぎ替えた。その後、そこから血管外漏出が発生したためラインが使用できなくなり、新たに右鼠径部から中心静脈ラインを取り直してアルガトロバン注射液の投与を再開した。ステント内及び頭蓋内中大脳動脈に血栓による閉塞が確認され、回収および血栓破砕術を行った。術後、患者にはみぎ片麻痺・意識障害が見られたが、徐々に改善した。
【事故の背景要因の概要】
夜勤帯に移行する時間帯で、輸液ルートラインが未確認であった。頚部からの出血への対応などもあり、業務に忙殺される状況であった。
【改善策】
薬液注入時には、適切な輸液ラインの確認を行う。
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