医療事故情報

公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業

事例IDA26A76CE5B95CBCD1
報告年発生曜日曜日区分発生時間帯
2023金曜日平日10:00〜11:59
医療の実施の有無事故の治療の程度事故の程度
実施あり治療なし障害なし
事故の概要発生場面 事故の内容
薬剤注射薬製剤管理単位間違い調剤
発生場所（複数回答可）関連診療科（複数回答可）患者の数直前の患者の状態（複数回答可）
病室
循環器内科
入院
1人
80歳代 （男性）
意識障害
疾患名心筋梗塞
当事者当事者職種職種経験当事者部署配属期間直前1週間の
当直・夜勤回数		勤務形態直前1週間
の勤務時間		専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格
1人 看護師5年2ヶ月0年2ヶ月１回２交替40
特に報告を求める事例発見者薬剤・製剤の種類
本事例は選択肢には該当しない同職種者その他　インスリン
当事者以外の関連職種（複数回答可）
看護師
関連医薬品1
【販売名】　ヒューマリンR
【製造販売業者】　イーライリリー
事故調査委員会設置の有無発生要因（複数回答可）
既設の医療安全に関する委員会等で対応確認を怠った
知識が不足していた
勤務状況が繁忙だった
通常とは異なる心理的条件下にあった
医薬品
事例概要
【実施した医療行為の目的】
糖尿病を併発している患者に対するインスリン投与。
【事故の内容】
ハイカリック輸液500mLにヒューマリンR12単位を混合する際、通常の注射器を用いてインスリンバイアル1本を輸液に混合した。ヒューマリンRを使用する事を他の看護師とダブルチェックしていたが、混合は当事者一人で実施された。当該ハイカリック輸液にはヒューマリンRだけでなくマルタミン等を1バイアル全量を混合する指示があった。
投与開始5分後、定時の血糖値測定が行われスライディングスケールに従い追加でインスリンを投与しようとした際、インスリンバイアルが残っておらず1本全量が使用されたことが明らかになり、直ちに点滴投与が停止され健康被害には至らなかった。
【事故の背景要因の概要】
・当事者は2年ほどの手術室勤務の後、産休を取得、約2か月前に復職、手術室勤務時ヒューマリンRのバイアルを取り扱ったことがない。専用シリンジを用いて単位数を計る必要があるということは復職時研修を受けている。当該看護師は5年目であり手術室勤務の経験もあるため、他の看護師はヒューマリンRの取り扱い経験が乏しいとは考えていなかった。
・点滴ボトルに混合する他の薬剤は1本全部混合するものでそれらと同様に通常のシリンジを用いてヒューマリンRも1本混合したと考えられる。指示書には12単位と記載されていた。
【改善策】
・入職時のみでなく産休等の復職時インスリンについて研修を実施している。
・ポケットマニュアルにも専用シリンジを使用することが記載されており、病棟にも常備されている。
・ダブルチェックを行い薬剤の確認と実際の混合を一連のながれで実施するよう業務を改善する。