医療事故情報

公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業

事例IDA1F7D3C5E80D70E8B
報告年発生曜日曜日区分発生時間帯
2017木曜日平日10:00〜11:59
医療の実施の有無事故の治療の程度事故の程度
実施あり治療なし死亡
事故の概要発生場面 事故の内容
ドレーン・チューブ使用中ドレーン・チューブ類の不適切使用
発生場所（複数回答可）関連診療科（複数回答可）患者の数直前の患者の状態（複数回答可）
ＩＣＵ
脳神経外科
入院
1人
80歳代 （男性）
意識障害
疾患名くも膜下出血
当事者当事者職種職種経験当事者部署配属期間直前1週間の
当直・夜勤回数		勤務形態直前1週間
の勤務時間		専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格
1人 看護師8年0ヶ月6年0ヶ月１回２交替46
特に報告を求める事例発見者ドレーン・チューブの種類
本事例は選択肢には該当しない当事者本人脳室・脳槽ドレーン
当事者以外の関連職種（複数回答可）
医師
看護師
看護助手
診療放射線技師
理学療法士（PT）
医療材料・諸物品等1
【販売名】　シラスコン
【製造販売業者】　カネカ
【購入年月】　2016年5月
事故調査委員会設置の有無発生要因（複数回答可）
外部調査委員会設置（予定も含む）確認を怠った
医療機器
教育・訓練
ルールの不備
事例概要
【実施した医療行為の目的】
くも膜下出血に対するクリッピング後の、脳槽ドレナージ。
【事故の内容】
ベッド上でのリハビリや撮影のために頭側のクランプを閉じ、処置後に頭側のクランプを開放した。その後、脳槽ドレーンのチャンバー上部のワンタッチ式クランプが閉じられている状態で、オーバードレナージであることを発見。ＣＴにて皮室下出血が認められた。関わった医療スタッフは、チャンバー上部のワンタッチ式クランプを閉じた記憶はなかった。
【事故の背景要因の概要】
複数の医療者が関わり、様々な検査や処置を行っており、何らかの要因でチャンバー上部がクランプされたが、看護師はチャンバー上部がクランプされていることに気付かず、頭側クランプを開放した。以前はクランプが必要な場合は、「4点クランプをする」こととなっていたが、1年ほど前に「処置時は基本クランプしない」に変更となった。しかし現状は頭側のみクランプする看護師や、4点クランプする看護師がおり、周知が不十分であった。またクランプ開放時の手順が決められておらず、開放時に他のクランプの状態を確認せずに、頭側のクランプを開放した。
【改善策】
マニュアルの変更
１）頭の高さを変える処置を行う際は、頭側のみクランプする。
２）処置終了後は、他のクランプが全て開放されていることを確認して、頭側を開放する。
３）脳室回路点検項目に、確認内容を入力する。
マニュアルの周知
１）脳外科ドレーンに対する研修を実施する。
２）各師長を通じ看護師全員に通知する。