医療事故情報

公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業

事例IDA1528C6326406AFFE
報告年発生曜日曜日区分発生時間帯
2021火曜日平日2:00〜3:59
医療の実施の有無事故の治療の程度事故の程度
実施あり治療なし障害なし
事故の概要発生場面 事故の内容
薬剤与薬準備その他の与薬準備に関する内容　用事に隔壁を開通せず上室液と下室液を混合しなかった
発生場所（複数回答可）関連診療科（複数回答可）患者の数直前の患者の状態（複数回答可）
病室
泌尿器科
入院
1人
70歳代 （男性）
睡眠中
疾患名膀胱がん
糖尿病
高血圧
当事者当事者職種職種経験当事者部署配属期間直前1週間の
当直・夜勤回数		勤務形態直前1週間
の勤務時間		専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格
1人 看護師4年11ヶ月0年11ヶ月不明２交替40
特に報告を求める事例発見者薬剤・製剤の種類
本事例は選択肢には該当しない当事者本人その他　その他のたん白アミノ酸製剤
当事者以外の関連職種（複数回答可）
看護師
関連医薬品1
【販売名】　ビーフリード輸液/500ｍｌ1キット
【製造販売業者】　大塚製薬工場
事故調査委員会設置の有無発生要因（複数回答可）
既設の医療安全に関する委員会等で対応確認を怠った
観察を怠った
連携ができていなかった
技術・手技が未熟だった
教育・訓練
ルールの不備
事例概要
【実施した医療行為の目的】
糖尿病の既往がある膀胱がん術後患者に対してヒューマリンRを混注したビーフリード輸液/５００ｍｌ１キットの投与を行った。
【事故の内容】
医師から夜勤帯にビーフリード輸液/５００ｍｌ１キットにヒューマリンＲ7単位とパントール注５００ｍｇを混注して5時間で投与する指示が出された。看護師Ａは投与予定のビーフリード輸液を点滴台に準備し休憩前に隔壁を開通しヒューマリンＲ等の混注を行う予定としていた。その後、看護師ＢがヒューマリンＲを冷蔵庫から持ってきて、看護師Ａは患者に投与予定の製剤のダブルチェックを行ったが、看護師Ａは看護師Ｂが、看護師Ｂは看護師Ａが、それぞれビーフリード輸液の隔壁開通は相手が適切に行ったものと認識していた。その後、看護師Ａは休憩に入り、看護師Ｂがヒューマリンとパントールを混注したビーフリード輸液の点滴を開始したが、点滴投与の開始時に看護師Ｂが看護師Ｃと行ったダブルチェックでもビーフリード輸液の隔壁が開通していないことは確認されなかった。その後の滴下確認でもビーフリード輸液の隔壁が開通していないことは気が付かれず明朝に予定時間よりも早く点滴の滴下が終わったことで事態が発覚。看護師Ａからリーダー看護師に連絡し、医師にも報告されたが経過観察の指示となった。
【事故の背景要因の概要】
・ビーフリード輸液にヒューマリンとパントールを混注する際に立ち合った看護師はお互いが何をどこまで行っているか確認していなかった。
・ビーフリード輸液にヒューマリンとパントールを混注する際に立ち合った看護師はお互いに相手が隔壁の開通を適切に行ったものと思い込んでいた。
・ビーフリード輸液の投与を開始する際に立ち合った看護師は輸液は適切に準備されたものと思い込みビーフリード輸液の隔壁開通について確認しなかった。
・ダブルチェックが形骸化していた。
【改善策】
・事例を当該部署と医療安全の委員会で共有した。
・ビーフリード輸液は袋から出した時点で速やかに隔壁の開通を行う。
・隔壁の開通を要する薬剤では、製剤の準備のダブルチェックで隔壁が適切に開通されていることを確認とする。
・隔壁の開通を要する薬剤では、点滴の投与を開始するのダブルチェックで隔壁が適切に開通されていることを確認する。