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医療事故情報
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公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
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| 報告年 | 発生曜日 | 曜日区分 | 発生時間帯 |
| 2017 | 木曜日 | 平日 | 12:00〜13:59 |
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| 医療の実施の有無 | 事故の治療の程度 | 事故の程度 |
| 実施あり | 濃厚な治療 | 死亡 |
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| 事故の概要 | 発生場面 |
事故の内容
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| 治療・処置 | 実施 | その他の治療・処置の実施に関する内容 カテーテルによる血管逸脱 |
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| 発生場所（複数回答可） | 関連診療科（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
その他 血管撮影
| その他 腎臓内科
| 入院
1人
70歳代
（男性）
| 麻酔中・麻酔前後
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| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 | 直前1週間の
当直・夜勤回数 | 勤務形態 | 直前1週間
の勤務時間 | 専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格 |
| 1人
| 医師 | 9年6ヶ月 | 7年1ヶ月 | ０回 | 交替勤務なし | 45 | |
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| 特に報告を求める事例 | 発見者 | 治療・処置の種類 |
| 本事例は選択肢には該当しない | 当事者本人 | ドレーンに関する処置 |
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| 当事者以外の関連職種（複数回答可） |
看護師
診療放射線技師
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医療材料・諸物品等1 |
【販売名】 パリンドローム プレシジョン
【製造販売業者】 コヴィディエンジャパン株式会社
【購入年月】 2017.8
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| 事故調査委員会設置の有無 | 発生要因（複数回答可） |
| 内部調査委員会設置（予定も含む） | 確認を怠った
技術・手技が未熟だった
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| 事例概要 |
【実施した医療行為の目的】
患者は、末期腎不全のため腹膜透析を施行中であったが、今回、腹膜透析関連腹膜炎の発症を契機に血液透析に移行する方針となった。血液透析移行にあたり、バスキュラーアクセスとして内シャント造設術が検討されたが、患者の全身状態から即時の手術が困難であると判断し、血管手術までの橋渡し的役割として留置型の透析用カテーテルを用いての透析を行う方針となり、当該医療行為が実施されている。
【事故の内容】
10年前から下肢浮腫を自覚し外来にて食事療法、降圧療法を実施。6年前から腹膜透析開始。約1ヶ月前にCAPD腹膜炎にて緊急入院。排液不良があり血液透析への移行を検討し、長期留置カテーテルを挿入、その後はシャント造設の予定。
10時30分、診療科カンファレンスで長期留置カテーテルの方針を再確認した。
11時00分、ストレッチャーで血管撮影室に入室。左上肢血圧測定、血圧114/78mmHg、脈拍78回/分、SpO2100％、意識レベル(G-C-S)4-5-6。
11時10分、経皮エコー実施。術前ミーティングを医師3名、看護師1名、診療放射線技師1名で実施。
11時28分、右頚部局所麻酔実施。
11時30分、マイクロパンチャー(21G 7cm)穿刺キット使用し、右内頚静脈挿入。血圧127/66mmHg、脈拍70回/分、SpO2100％。
11時35分、ガイドワイヤー挿入し、透視下で下大静脈へ挿入確認。痛みの訴えなし。
11時37分、局所麻酔追加して皮膚切開施行し、皮下ポケット作成開始。
11時48分、ガイドワイヤー下にダイレーターを用いて挿入部位を拡張(12Fr 14Fr)。シースイントロデューサー16Fr挿入し後、14.5Frの長期透析カテーテルを挿入。
11時51分、血液の逆流を確認、透視下で位置を確認。
11時57分、血圧115/65mmHg、脈拍71回/分、SpO2100％。気分不快の訴えなく声掛けにうなずく。
12時05分、血圧84/56mmHg、脈拍83回/分、SpO298％、不穏状況あり。
12時10分、血圧低下、声掛けに視点は合うが反応鈍い、従命あり。その後も血圧低下をきたし、点滴急速投与、酸素投与開始、昇圧剤を開始。
12時40分、自動血圧計での測定不可、実測で60台。主治医より家族へ連絡。
12時52分、ストレッチャーにて3階救命CTへ移動。
12時55分、救命CT室へ到着するが、脈拍30回/分へ低下。意識レベル(G-C-S)1-1-1となった為にCT撮影せずに救命初療室(CT室の隣)へ移動し、救命医師と心肺蘇生開始。頸動脈触知微弱、瞳孔5/5、気管挿管し人工呼吸器装着。
13時13分、心肺停止のため胸骨圧迫開始。ボスミン1mＬIVを2回。
13時20分、心拍再開。
13時26分、CT撮影に踏み切るが心室頻拍出現し断念。その後も強心薬、昇圧剤の使用、胸骨圧迫して蘇生するが心肺停止とPEA(無脈性電気活動)を繰り返す。
13時58分、妻に昇圧剤や心臓マッサージを行ったが状況は厳しい旨を報告。心臓マッサージをやめると心臓は動かなくなってしまうことを説明。
14時51分、妻と共に死亡確認。死亡原因究明のために病理解剖と死亡時画像診断について説明し同意を得る。
22時09分、妻、姉に対して病理解剖結果、一次報告をもとに説明。血液透析をする為に必要なカテーテルが血管を傷つけており、そこから出血していた為に血圧が下がり命に関わったことが考えられる旨を説明した。
【事故の背景要因の概要】
死亡時画像診断、並びに病理解剖の結果、カテーテルが血管を逸脱し迷走神経反射による循環不全が要因と考える。
【改善策】
安全性を鑑み、透析用留置カテーテルの変更を検討している。
また、院内事故調査委員会設置に向けて医師会へ外部調査委員の派遣を依頼しており、院内外部調査委員会(外部調査委員会含む)における事調査結果を踏まえ、改めて改善策を実施する。
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