|
医療事故情報
|
公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
|
|
|
| 報告年 | 発生曜日 | 曜日区分 | 発生時間帯 |
| 2019 | 金曜日 | 平日 | 12:00〜13:59 |
|
| 医療の実施の有無 | 事故の治療の程度 | 事故の程度 |
| 実施あり | 濃厚な治療 | 死亡 |
|
| 事故の概要 | 発生場面 |
事故の内容
|
| 治療・処置 | 実施 | 方法（手技）の誤り |
|
| 発生場所（複数回答可） | 関連診療科（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
放射線撮影室
| その他 救急救命科
| 入院
1人
90歳代
（男性）
| 認知症・健忘
床上安静
|
|
|
|
| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 | 直前1週間の
当直・夜勤回数 | 勤務形態 | 直前1週間
の勤務時間 | 専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格 |
| 1人
| 医師 | 11年4ヶ月 | 7年9ヶ月 | １回 | その他 医師当直制 | 40 | |
|
| 特に報告を求める事例 | 発見者 | 治療・処置の種類 |
| 本事例は選択肢には該当しない | 当事者本人 | ドレーンに関する処置 |
|
|
|
|
医療材料・諸物品等1 |
【販売名】 chest tube 20Fr
【製造販売業者】 住友ベークライト
【購入年月】 2019年
|
|
| 事故調査委員会設置の有無 | 発生要因（複数回答可） |
| 内部調査委員会設置（予定も含む） | 確認を怠った
連携ができていなかった
|
|
| 事例概要 |
【実施した医療行為の目的】
自宅内の約30cm程度の段差を踏み外して転倒し、左側臥位で倒れた。倒れた直後は反応がなかったが、少ししてから呼吸をし始めて反応も出てきた。救急車で当院受診。外傷性気胸と診断。保存的加療で入院となる。
【事故の内容】
1．転倒翌日、12:11に胸腔ドレーン留置。
2．転倒15日後、16:08に主治医から長男「気漏が増えてきている。改善傾向がみられないため胸膜癒着術の適応と考える。」と説明し、翌日実施することとなる。
3．翌日12:00頃、透視下で胸膜癒着術開始。ドレーンクランプし、フィブリノゲンを造影剤、生食と希釈したものを側管から注入する。透視下で造影剤が広がらず、肺門部に溜まっている像がみられたため、いったん中止し、CT検査実施。癒着術を中止し、ドレーンを10cm→5cmの深さまで引き戻す。エアリークなく、透視でも気胸も認められなかったため、ナイロン糸で固定し、帰室する。処置後からSpO2、意識レベル低下。
4．13:25、主治医から付き添っていた家族に検査の経過と現状について説明する。家族からは「そうですか。すみません。ありがとうございます。」と話される。
5．14:59、救命科医師（主治医不在のため）からキーパーソンの長男に説明。長男は「よくなると思っていたのに。これからどうなるんですか？ミスと違うのか」と言われる。
6．その後HR低下し心静止。死亡確認。
【事故の背景要因の概要】
・ドレーンの挿入部位が肺内に迷入していると思わなかった。
・胸膜癒着術のはじめに、造影剤でドレーンの先端位置の確認を怠った。
【改善策】
・画像は複数の医師で確認する。
・胸膜癒着術は胸部外科に依頼する。
|
|
|