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医療事故情報
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公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
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報告年 | 発生曜日 | 曜日区分 | 発生時間帯 |
2020 | 月曜日 | 平日 | 12:00〜13:59 |
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医療の実施の有無 | 事故の治療の程度 | 事故の程度 |
実施あり | 濃厚な治療 | 障害残存の可能性がある(低い) |
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事故の概要 | 発生場面 |
事故の内容
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薬剤 | 内服 | 投与方法処方間違い |
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発生場所(複数回答可) | 関連診療科(複数回答可) | 患者の数 | 直前の患者の状態(複数回答可) |
外来診察室
| 放射線科
| 外来
1人
50歳代
(女性)
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当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 | 直前1週間の
当直・夜勤回数 | 勤務形態 | 直前1週間
の勤務時間 | 専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格 |
1人
| 医師 | 10年7ヶ月 | 5年7ヶ月 | 不明 | 交替勤務なし | 39 | |
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特に報告を求める事例 | 発見者 | 薬剤・製剤の種類 |
本事例は選択肢には該当しない | 当事者本人 | その他 ステロイド |
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関連医薬品1 |
【販売名】 デカドロン
【製造販売業者】 不明
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事故調査委員会設置の有無 | 発生要因(複数回答可) |
既設の医療安全に関する委員会等で対応 | 判断を誤った
技術・手技が未熟だった
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事例概要 |
【実施した医療行為の目的】
肺臓炎に対して加療目的でステロイド投与が必要とされた。
【事故の内容】
肺臓炎に対して加療目的でステロイド投与が必要とされた。このためプレドニンを処方する必要があったが、思い込みでデカドロンを処方したため過剰投与となった。
【事故の背景要因の概要】
・薬剤の力価に対する知識が不足していたため、プレドニンを処方する必要があったが、思い込みでデカドロンを処方したため過剰投与となった。
・調剤薬局からの疑義照会や近医から過剰投与との指摘があったが、思い込みで確認することなく処方をし続けたため、過剰投与への対応が遅れた。
【改善策】
ステロイド投与が必要となった場合には上級医への相談を行うこと及び疑義照会や指摘があった場合には、再度上級医へ相談するなど放置すること無く対応するよう指導する。
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