医療事故情報

公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業

事例IDA0F33EDBF97035526
報告年発生曜日曜日区分発生時間帯
2020月曜日平日12:00〜13:59
医療の実施の有無事故の治療の程度事故の程度
実施あり濃厚な治療障害残存の可能性がある（低い）
事故の概要発生場面 事故の内容
薬剤内服投与方法処方間違い
発生場所（複数回答可）関連診療科（複数回答可）患者の数直前の患者の状態（複数回答可）
外来診察室
放射線科
外来
1人
50歳代 （女性）
疾患名放射線肺臓炎
当事者当事者職種職種経験当事者部署配属期間直前1週間の
当直・夜勤回数		勤務形態直前1週間
の勤務時間		専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格
1人 医師10年7ヶ月5年7ヶ月不明交替勤務なし39
特に報告を求める事例発見者薬剤・製剤の種類
本事例は選択肢には該当しない当事者本人その他　ステロイド
当事者以外の関連職種（複数回答可）
医師
関連医薬品1
【販売名】　デカドロン
【製造販売業者】　不明
事故調査委員会設置の有無発生要因（複数回答可）
既設の医療安全に関する委員会等で対応判断を誤った
技術・手技が未熟だった
事例概要
【実施した医療行為の目的】
肺臓炎に対して加療目的でステロイド投与が必要とされた。
【事故の内容】
肺臓炎に対して加療目的でステロイド投与が必要とされた。このためプレドニンを処方する必要があったが、思い込みでデカドロンを処方したため過剰投与となった。
【事故の背景要因の概要】
・薬剤の力価に対する知識が不足していたため、プレドニンを処方する必要があったが、思い込みでデカドロンを処方したため過剰投与となった。
・調剤薬局からの疑義照会や近医から過剰投与との指摘があったが、思い込みで確認することなく処方をし続けたため、過剰投与への対応が遅れた。
【改善策】
ステロイド投与が必要となった場合には上級医への相談を行うこと及び疑義照会や指摘があった場合には、再度上級医へ相談するなど放置すること無く対応するよう指導する。