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医療事故情報
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公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
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| 報告年 | 発生曜日 | 曜日区分 | 発生時間帯 |
| 2021 | 水曜日 | 平日 | 14:00〜15:59 |
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| 医療の実施の有無 | 事故の治療の程度 | 事故の程度 |
| 実施あり | 濃厚な治療 | 障害残存の可能性がある（低い） |
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| 事故の概要 | 発生場面 |
事故の内容
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| ドレーン・チューブ | 管理 | その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容 固定確認不十分 |
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| 発生場所（複数回答可） | 関連診療科（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
病室
| 泌尿器科
| 入院
1人
70歳代
（男性）
| 意識障害
床上安静
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| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 | 直前1週間の
当直・夜勤回数 | 勤務形態 | 直前1週間
の勤務時間 | 専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格 |
| 1人
| 准看護師 | 35年0ヶ月 | 2年10ヶ月 | ２回 | ３交替 | 32 | |
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| 特に報告を求める事例 | 発見者 | ドレーン・チューブの種類 |
| 本事例は選択肢には該当しない | 同職種者 | 尿道カテーテル |
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医療材料・諸物品等1 |
【販売名】 オールシリコンフォーリートレイキット18Fr
【製造販売業者】 クリエートメディック株式会社
【購入年月】 不明
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| 事故調査委員会設置の有無 | 発生要因（複数回答可） |
| 既設の医療安全に関する委員会等で対応 | 確認を怠った
観察を怠った
判断を誤った
知識が不足していた
勤務状況が繁忙だった
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| 事例概要 |
【実施した医療行為の目的】
膀胱留置カテーテルの定期交換
【事故の内容】
14時45分定期交換の為18Fr膀胱留置カテーテルを準備し1人で交換した。抵抗なくカテーテル挿入したが、尿の流出は確認できなかった。抵抗がなかった為カテーテルの分岐部から7cmの所まで挿入し固定液を10ml注入した。固定液は抵抗なく注入できたが、尿の流出が確認できない事を他の看護師に相談、患者の下腹部の状態やカテーテルが前後に動く事で膀胱内にカテーテルが入っていると判断した。16時45分に蓄尿バック内にコアグラが混入した血尿が10mlの流出が見られたが、カテーテル内には薄紅茶色の流出が見られた為、血尿は一時的で尿の流出が確認できたと判断し準夜勤務者に申し送った。17時15分に蓄尿バッグ内血尿少量、カテーテル管内は淡血性尿を確認した。17時40分に訪室すると、顔色不良、両上肢痙攣発作あり痙攣時指示薬のエスクレ坐薬を投与する為オムツを外すと、オムツに血液付着し亀頭部より出血が見られた。カテーテルの閉塞を確認する為生食を注入してみたが、少量しか入らなかった。固定液を抜きカテーテルを3cm程進めようとしたが進まず、出血もあり抜去した。抜去と同時に多量のコアグラと血液の流出が見られた。新しいカテーテルを挿入しようとしたが抵抗あり中止し主治医に連絡した。主治医は16Fr挿入を試みたが入らず、チーマンカテーテル16Fr挿入したが管内に血液の流出があり抜去した。患部クーリングで翌朝まで経過観察するよう指示あり定期的に観察したが、オムツに血尿流出、腹部膨満が見られた為他病院泌尿器科受診となった。
【事故の背景要因の概要】
長期にわたる膀胱留置カテーテルの留置と高齢による膀胱留置カテーテルの挿入困難だった。3週間前の膀胱留置カテーテル交換を担当し挿入が行えた為、今回もできると思っていた。他の看護師は、入浴介助などに対応しており声をかけにくい状況であった為、1人で処置を行った。膀胱留置カテーテルが抵抗なく挿入できた為、尿の流出が確認できなかったが固定液を注入した。膀胱留置カテーテルの長さが43mだった為、根元まで挿入すると入り過ぎると考え7cm程残して固定した。
【改善策】
膀胱留置カテーテル交換は必ず看護師2名で行う。尿の流出が確認できなかった場合は固定液の注入は行わない。下腹部圧迫でも尿の流出が確認できなかった場合は、一旦カテーテルを抜去し時間を置いて再挿入する。または主治医に相談する。以前に膀胱留置カテーテル挿入のトラブルがあった患者の処置は主治医に相談する。処置は午前中に行う。看護手順及びe-ラーニングを視聴し手技と根拠を確認する。全病棟で模型を使用して勉強会を開催する。
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