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医療事故情報
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公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
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| 報告年 | 発生曜日 | 曜日区分 | 発生時間帯 |
| 2021 | 金曜日 | 平日 | 2:00〜3:59 |
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| 医療の実施の有無 | 事故の治療の程度 | 事故の程度 |
| 実施あり | 濃厚な治療 | 死亡 |
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| 事故の概要 | 発生場面 |
事故の内容
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| 治療・処置 | 実施 | その他の治療・処置の実施に関する内容 大量服薬 |
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| 発生場所（複数回答可） | 関連診療科（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
外来診察室
| 精神科
| 外来
1人
30歳代
（女性）
| 意識障害
精神障害
薬剤の影響下
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| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 | 直前1週間の
当直・夜勤回数 | 勤務形態 | 直前1週間
の勤務時間 | 専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格 |
| 1人
| 医師 | 32年0ヶ月 | 6年7ヶ月 | 不明 | 交替勤務なし | 40 | |
| 2人
| 医師 | 2年1ヶ月 | 0年1ヶ月 | 不明 | 交替勤務なし | 40 | |
| 3人
| 医師 | 3年1ヶ月 | 0年1ヶ月 | 不明 | 交替勤務なし | 40 | |
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| 特に報告を求める事例 | 発見者 | 治療・処置の種類 |
| 患者の自殺又は自殺企図 | 家族・付き添い | その他の治療 薬物療法 |
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医療材料・諸物品等1 |
【販売名】 なし
【製造販売業者】 なし
【購入年月】 なし
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| 事故調査委員会設置の有無 | 発生要因（複数回答可） |
| 既設の医療安全に関する委員会等で対応 | 確認を怠った
判断を誤った
仕組み
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| 事例概要 |
【実施した医療行為の目的】
統合失調症のため外来で加療中であった。
【事故の内容】
外来受診した翌日，過量服薬したと母親から外来へ電話連絡があった。トイレでかなりの嘔吐をしたと推察され，経過観察するように指示した。その翌日，家族が患者の部屋のホワイトボードに「ヒルナミン2500，サイレース106，ネルボン200，ロドピン100。以上。今までお世話になりました。」という記載を発見した。意識はあったが，受診に否定的な態度で，母親が当該科病棟へ電話連絡をした。17:10，待機医師が対応して身体管理が必要と判断し，救急要請した。内科輪番へ行くように指示したが，救急隊より当院での診察を希望していると連絡があった。待機医師が上級医へ相談し，再度内科輪番への搬送を依頼した。約30分後，救急隊より内科輪番病院から応需拒否があったと報告が入った。待機医師と上級医が協議し，本院救命センター当直医師へ相談の後，本院へ搬送することとなった。約50分後に搬送され，救命病棟で全身管理を行っていたが，呼吸不全と循環不全があり，翌日にV-A ECMOが導入された。一度はECMOを離脱し，人工呼吸器も離脱できたが，6日後に再度，呼吸不全となり，死亡確認に至った。
【事故の背景要因の概要】
初回の電話連絡時に大量服薬の内容が把握できず，受診が遅れた可能性があった。外来受診中の患者の救急搬送先に輪番病院を指示した。
【改善策】
普段の診療において，残薬が無いか外来患者に確認し，過量服薬を予防する。意識障害などで連絡があった際，大量服薬など受診すべき兆候，メモや薬の殻などがないかを詳細に聞きとる。受診の要否については，同僚医師（上級医）や救命センター医師へ積極的に相談する。
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