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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2025年1月－3月（第81回報告書分）
事例情報の報告
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発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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2025年
1月〜3月
| 2025年
1月〜3月
(累計)
| 2025年
1月〜3月
| 2025年
1月〜3月
(累計)
| 2025年
1月〜3月
| 2025年
1月〜3月
(累計)
| 2025年
1月〜3月
| 2025年
1月〜3月
(累計)
| 2025年
1月〜3月
| 2025年
1月〜3月
(累計)
| 2025年
1月〜3月
| 2025年
1月〜3月
(累計)
| 2025年
1月〜3月
| 2025年
1月〜3月
(累計)
| 2025年
1月〜3月
| 2025年
1月〜3月
(累計)
| 2025年
1月〜3月
| 2025年
1月〜3月
(累計)
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| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 1,860
| 1,860
| 24
| 24
| 187
| 187
| 207
| 207
| 353
| 353
| 473
| 473
| 744
| 744
| 441
| 441
| 4,289
| 4,289
|
観察を怠った
| 356
| 356
| 2
| 2
| 72
| 72
| 57
| 57
| 427
| 427
| 40
| 40
| 594
| 594
| 85
| 85
| 1,633
| 1,633
|
報告が遅れた（怠った）
| 50
| 50
| 1
| 1
| 12
| 12
| 10
| 10
| 14
| 14
| 26
| 26
| 18
| 18
| 24
| 24
| 155
| 155
|
記録などに不備があった
| 63
| 63
| 2
| 2
| 10
| 10
| 3
| 3
| 6
| 6
| 33
| 33
| 15
| 15
| 40
| 40
| 172
| 172
|
連携ができていなかった
| 409
| 409
| 11
| 11
| 71
| 71
| 40
| 40
| 108
| 108
| 151
| 151
| 267
| 267
| 181
| 181
| 1,238
| 1,238
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 169
| 169
| 0
| 0
| 13
| 13
| 5
| 5
| 145
| 145
| 28
| 28
| 387
| 387
| 69
| 69
| 816
| 816
|
判断を誤った
| 354
| 354
| 5
| 5
| 58
| 58
| 33
| 33
| 254
| 254
| 140
| 140
| 496
| 496
| 106
| 106
| 1,446
| 1,446
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 373
| 373
| 11
| 11
| 54
| 54
| 63
| 63
| 74
| 74
| 90
| 90
| 127
| 127
| 75
| 75
| 867
| 867
|
技術・手技が未熟だった
| 197
| 197
| 5
| 5
| 53
| 53
| 30
| 30
| 65
| 65
| 56
| 56
| 96
| 96
| 36
| 36
| 538
| 538
|
勤務状況が繁忙だった
| 690
| 690
| 10
| 10
| 54
| 54
| 56
| 56
| 224
| 224
| 156
| 156
| 341
| 341
| 220
| 220
| 1,751
| 1,751
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 38
| 38
| 0
| 0
| 5
| 5
| 1
| 1
| 19
| 19
| 7
| 7
| 34
| 34
| 9
| 9
| 113
| 113
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 196
| 196
| 5
| 5
| 24
| 24
| 17
| 17
| 55
| 55
| 67
| 67
| 78
| 78
| 99
| 99
| 541
| 541
|
その他
| 170
| 170
| 1
| 1
| 33
| 33
| 20
| 20
| 52
| 52
| 53
| 53
| 80
| 80
| 75
| 75
| 484
| 484
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 96
| 96
| 3
| 3
| 14
| 14
| 9
| 9
| 4
| 4
| 45
| 45
| 8
| 8
| 42
| 42
| 221
| 221
|
医薬品
| 248
| 248
| 1
| 1
| 9
| 9
| 2
| 2
| 6
| 6
| 5
| 5
| 7
| 7
| 18
| 18
| 296
| 296
|
医療機器
| 21
| 21
| 2
| 2
| 9
| 9
| 80
| 80
| 28
| 28
| 20
| 20
| 10
| 10
| 10
| 10
| 180
| 180
|
施設・設備
| 22
| 22
| 0
| 0
| 5
| 5
| 9
| 9
| 12
| 12
| 5
| 5
| 88
| 88
| 19
| 19
| 160
| 160
|
諸物品
| 24
| 24
| 0
| 0
| 8
| 8
| 17
| 17
| 15
| 15
| 9
| 9
| 60
| 60
| 13
| 13
| 146
| 146
|
患者側
| 117
| 117
| 1
| 1
| 20
| 20
| 1
| 1
| 224
| 224
| 18
| 18
| 467
| 467
| 25
| 25
| 873
| 873
|
その他
| 57
| 57
| 2
| 2
| 6
| 6
| 11
| 11
| 15
| 15
| 22
| 22
| 45
| 45
| 38
| 38
| 196
| 196
|
| その他 | 教育・訓練
| 291
| 291
| 2
| 2
| 38
| 38
| 53
| 53
| 107
| 107
| 75
| 75
| 177
| 177
| 65
| 65
| 808
| 808
|
仕組み
| 125
| 125
| 2
| 2
| 12
| 12
| 25
| 25
| 13
| 13
| 40
| 40
| 57
| 57
| 42
| 42
| 316
| 316
|
ルールの不備
| 146
| 146
| 6
| 6
| 21
| 21
| 36
| 36
| 19
| 19
| 50
| 50
| 59
| 59
| 54
| 54
| 391
| 391
|
その他
| 204
| 204
| 1
| 1
| 28
| 28
| 26
| 26
| 70
| 70
| 76
| 76
| 128
| 128
| 191
| 191
| 724
| 724
|
合計
| 6,276
| 6,276
| 97
| 97
| 816
| 816
| 811
| 811
| 2,309
| 2,309
| 1,685
| 1,685
| 4,383
| 4,383
| 1,977
| 1,977
| 18,354
| 18,354
|
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