ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2025年1月－3月（第81回報告書分）
事例情報の報告
QH-65 事例の内容×影響度
事例の内容×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
2025年
1月〜3月
2025年
1月〜3月
(累計)
2025年
1月〜3月
2025年
1月〜3月
(累計)
2025年
1月〜3月
2025年
1月〜3月
(累計)
2025年
1月〜3月
2025年
1月〜3月
(累計)
薬剤に関する項目
処方忘れ
0
0
0
0
54
54
54
54
処方遅延
0
0
0
0
5
5
5
5
処方量間違い
0
0
4
4
39
39
43
43
重複処方
0
0
0
0
10
10
10
10
禁忌薬剤の処方
0
0
0
0
5
5
5
5
対象患者処方間違い
0
0
1
1
7
7
8
8
処方薬剤間違い
0
0
0
0
11
11
11
11
処方単位間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
投与方法処方間違い
1
1
0
0
3
3
4
4
その他の処方に関する内容
0
0
2
2
43
43
45
45
調剤忘れ
0
0
0
0
11
11
11
11
処方箋・注射箋鑑査間違い
0
0
0
0
9
9
9
9
秤量間違い調剤
0
0
0
0
2
2
2
2
数量間違い
0
0
0
0
32
32
32
32
分包間違い
0
0
0
0
2
2
2
2
規格間違い調剤
0
0
0
0
9
9
9
9
単位間違い調剤
0
0
0
0
2
2
2
2
薬剤取り違え調剤
0
0
2
2
24
24
26
26
説明文書の取り違え
0
0
0
0
0
0
0
0
交付患者間違い
0
0
1
1
1
1
2
2
薬剤・製剤の取り違え交付
1
1
1
1
4
4
6
6
期限切れ製剤の交付
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の調剤に関する内容
0
0
1
1
30
30
31
31
薬袋・ボトルの記載間違い
0
0
0
0
2
2
2
2
異物混入
0
0
0
0
0
0
0
0
細菌汚染
0
0
0
0
1
1
1
1
期限切れ製剤
0
0
0
0
2
2
2
2
その他の製剤管理に関する内容
0
0
2
2
47
47
49
49
過剰与薬準備
0
0
1
1
10
10
11
11
過少与薬準備
0
0
1
1
16
16
17
17
与薬時間・日付間違い
0
0
0
0
13
13
13
13
重複与薬
0
0
0
0
6
6
6
6
禁忌薬剤の与薬
0
0
0
0
4
4
4
4
投与速度速すぎ
0
0
0
0
3
3
3
3
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
1
1
20
20
21
21
薬剤間違い
0
0
0
0
14
14
14
14
単位間違い
0
0
0
0
3
3
3
3
投与方法間違い
0
0
0
0
6
6
6
6
無投薬
0
0
0
0
26
26
26
26
混合間違い
0
0
1
1
4
4
5
5
その他の与薬準備に関する内容
0
0
1
1
69
69
70
70
過剰投与
0
0
0
0
88
88
88
88
過少投与
1
1
0
0
87
87
88
88
投与時間・日付間違い
0
0
2
2
55
55
57
57
重複投与
0
0
0
0
13
13
13
13
禁忌薬剤の投与
0
0
1
1
9
9
10
10
投与速度速すぎ
0
0
1
1
44
44
45
45
投与速度遅すぎ
0
0
1
1
10
10
11
11
患者間違い
0
0
0
0
19
19
19
19
薬剤間違い
0
0
1
1
13
13
14
14
単位間違い
0
0
2
2
3
3
5
5
投与方法間違い
0
0
0
0
19
19
19
19
無投薬
0
0
2
2
165
165
167
167
その他の与薬に関する内容
0
0
4
4
100
100
104
104
輸血に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
1
1
1
1
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
指示量間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
重複指示
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の指示
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
指示薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
指示単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法指示間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の指示出しに関する内容
0
0
1
1
1
1
2
2
未実施
0
0
0
0
1
1
1
1
検体取り違え
0
0
0
0
0
0
0
0
判定間違い
1
1
0
0
0
0
1
1
結果記入・入力間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血検査に関する内容
1
1
0
0
2
2
3
3
未実施
0
0
0
0
0
0
0
0
過剰照射
0
0
0
0
0
0
0
0
過少照射
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
製剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する内容
0
0
0
0
0
0
0
0
薬袋・ボトルの記載間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
異物混入
0
0
0
0
0
0
0
0
細菌汚染
0
0
0
0
0
0
0
0
期限切れ製剤
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血管理に関する内容
0
0
0
0
1
1
1
1
過剰与薬準備
0
0
0
0
0
0
0
0
過少与薬準備
0
0
0
0
0
0
0
0
与薬時間・日付間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
重複与薬
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の与薬
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
無投薬
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血準備に関する内容
0
0
0
0
6
6
6
6
過剰投与
0
0
0
0
0
0
0
0
過少投与
0
0
0
0
0
0
0
0
投与時間・日付間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
重複投与
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の投与
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
無投薬
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血実施に関する内容
0
0
1
1
7
7
8
8
治療・処置に関する項目
指示出し忘れ
0
0
1
1
4
4
5
5
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
治療・処置指示間違い
0
0
2
2
0
0
2
2
日程間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
時間間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の治療・処置の指示に関する内容
0
0
2
2
11
11
13
13
治療・処置の管理
0
0
0
0
24
24
24
24
その他の治療・処置の管理に関する内容
0
0
0
0
13
13
13
13
医療材料取り違え
0
0
0
0
5
5
5
5
患者体位の誤り
0
0
0
0
0
0
0
0
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
4
4
4
4
その他の治療・処置の準備に関する内容
0
0
1
1
24
24
25
25
患者間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
部位取違え
0
0
0
0
1
1
1
1
方法（手技）の誤り
0
0
2
2
7
7
9
9
未実施・忘れ
0
0
1
1
10
10
11
11
中止・延期
0
0
0
0
4
4
4
4
日程・時間の誤り
0
0
0
0
5
5
5
5
順番の誤り
0
0
0
0
0
0
0
0
不必要行為の実施
0
0
0
0
1
1
1
1
誤嚥
0
0
0
0
0
0
0
0
誤飲
0
0
0
0
0
0
0
0
異物の体内残存
0
0
1
1
0
0
1
1
診察・治療・処置等その他の取違え
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の治療・処置の実施に関する内容
0
0
5
5
39
39
44
44
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
指示遅延
0
0
0
0
1
1
1
1
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
使用方法指示間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
0
0
0
0
5
5
5
5
保守・点検不良
0
0
1
1
2
2
3
3
保守・点検忘れ
0
0
0
0
2
2
2
2
使用中の点検・管理ミス
0
0
1
1
16
16
17
17
破損
0
0
0
0
5
5
5
5
その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容
0
0
1
1
18
18
19
19
組み立て
0
0
1
1
5
5
6
6
設定条件間違い
0
0
0
0
3
3
3
3
設定忘れ
0
0
0
0
6
6
6
6
電源入れ忘れ
0
0
0
0
3
3
3
3
警報設定忘れ
0
0
0
0
1
1
1
1
警報設定範囲間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
便宜上の警報解除後の再設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
消毒・清潔操作の誤り
0
0
1
1
1
1
2
2
使用前の点検・管理ミス
0
0
0
0
8
8
8
8
破損
0
0
1
1
2
2
3
3
その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容
0
0
0
0
10
10
10
10
医療機器等・医療材料の不適切使用
0
0
1
1
14
14
15
15
誤作動
0
0
0
0
1
1
1
1
故障
0
0
0
0
6
6
6
6
破損
1
1
0
0
10
10
11
11
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
0
0
1
1
20
20
21
21
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
使用方法指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容
0
0
1
1
6
6
7
7
点検忘れ
0
0
0
0
2
2
2
2
点検不良
0
0
0
0
0
0
0
0
使用中の点検・管理ミス
0
0
1
1
11
11
12
12
破損
0
0
2
2
1
1
3
3
その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容
1
1
1
1
54
54
56
56
組み立て
0
0
0
0
2
2
2
2
設定条件間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
0
0
0
0
使用前の点検・管理ミス
0
0
0
0
0
0
0
0
その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容
0
0
0
0
3
3
3
3
点滴漏れ
0
0
0
0
20
20
20
20
自己抜去
0
0
7
7
212
212
219
219
自然抜去
0
0
0
0
15
15
15
15
接続はずれ
0
0
1
1
19
19
20
20
未接続
0
0
0
0
0
0
0
0
閉塞
0
0
0
0
5
5
5
5
切断・破損
0
0
0
0
6
6
6
6
接続間違い
0
0
1
1
0
0
1
1
三方活栓操作間違い
0
0
0
0
4
4
4
4
ルートクランプエラー
0
0
0
0
3
3
3
3
空気混入
0
0
0
0
0
0
0
0
誤作動
0
0
0
0
0
0
0
0
故障
0
0
0
0
0
0
0
0
ドレーン・チューブ類の不適切使用
0
0
0
0
1
1
1
1
その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容
0
0
0
0
12
12
12
12
検査に関する項目
指示出し忘れ
0
0
1
1
8
8
9
9
指示遅延
0
0
0
0
2
2
2
2
対象患者指示間違い
0
0
0
0
5
5
5
5
指示検査の間違い
1
1
0
0
8
8
9
9
その他の検査の指示に関する内容
0
0
0
0
30
30
30
30
分析機器・器具管理
0
0
0
0
2
2
2
2
試薬管理
0
0
0
0
1
1
1
1
データ紛失
0
0
0
0
1
1
1
1
計算・入力・暗記
0
0
0
0
8
8
8
8
その他の検査の管理に関する内容
0
0
1
1
49
49
50
50
患者取違え
0
0
0
0
7
7
7
7
検体取違え
0
0
1
1
7
7
8
8
検体紛失
0
0
0
0
3
3
3
3
検査機器・器具の準備
0
0
0
0
7
7
7
7
検体破損
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の検査の準備に関する内容
1
1
1
1
59
59
61
61
患者取違え
0
0
0
0
6
6
6
6
検体取違え
0
0
0
0
3
3
3
3
試薬の間違い
0
0
0
0
3
3
3
3
検体紛失
0
0
0
0
5
5
5
5
検査の手技・判定技術の間違い
0
0
0
0
16
16
16
16
検体採取時のミス
0
0
0
0
22
22
22
22
検体破損
0
0
0
0
2
2
2
2
検体のコンタミネーション
0
0
0
0
0
0
0
0
データ取違え
0
0
0
0
2
2
2
2
結果報告
0
0
0
0
27
27
27
27
その他の検査の実施に関する内容
0
0
1
1
103
103
104
104
療養上の世話に関する項目
計画忘れ又は指示出し忘れ
0
0
0
0
1
1
1
1
計画又は指示の遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
計画又は指示の対象患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
計画又は指示内容間違い
0
0
0
0
6
6
6
6
その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容
0
0
0
0
10
10
10
10
拘束・抑制
0
0
0
0
1
1
1
1
給食の内容の間違い
0
0
0
0
9
9
9
9
安静指示
0
0
2
2
7
7
9
9
禁食指示
0
0
0
0
4
4
4
4
外出・外泊許可
0
0
0
0
11
11
11
11
異物混入
0
0
0
0
13
13
13
13
転倒
2
2
8
8
457
457
467
467
転落
0
0
8
8
144
144
152
152
衝突
0
0
0
0
5
5
5
5
誤嚥
0
0
0
0
2
2
2
2
誤飲
0
0
0
0
6
6
6
6
誤配膳
1
1
1
1
25
25
27
27
遅延
0
0
0
0
1
1
1
1
実施忘れ
0
0
1
1
22
22
23
23
搬送先間違い
0
0
0
0
2
2
2
2
患者間違い
0
0
0
0
9
9
9
9
延食忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
中止の忘れ
0
0
0
0
6
6
6
6
自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ
0
0
0
0
4
4
4
4
自己管理薬注入忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
自己管理薬取違え摂取
0
0
0
0
17
17
17
17
不必要行為の実施
0
0
0
0
6
6
6
6
その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容
0
0
7
7
252
252
259
259
その他
2
2
5
5
408
408
415
415
合計
14
14
109
109
3,683
3,683
3,806
3,806