ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2025年1月－3月（第81回報告書分） 事例情報の報告 QH-64　発生場面×影響度 発生場面×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2025年 1月〜3月 2025年 1月〜3月 (累計) 2025年 1月〜3月 2025年 1月〜3月 (累計) 2025年 1月〜3月 2025年 1月〜3月 (累計) 2025年 1月〜3月 2025年 1月〜3月 (累計) 薬剤に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   3   3   3   3   オーダリングによる処方箋の作成 1   1   5   5   63   63   69   69   口頭による処方指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   0   13   13   13   13   口頭による処方の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の処方に関する場面 0   0   0   0   29   29   29   29   内服薬調剤 1   1   2   2   57   57   60   60   注射薬調剤 0   0   2   2   45   45   47   47   血液製剤調剤 0   0   0   0   1   1   1   1   外用薬調剤 0   0   0   0   9   9   9   9   その他の調剤に関する場面 0   0   1   1   12   12   13   13   内服薬製剤管理 0   0   2   2   16   16   18   18   注射薬製剤管理 0   0   0   0   14   14   14   14   血液製剤管理 0   0   0   0   0   0   0   0   外用薬製剤管理 0   0   0   0   6   6   6   6   その他の製剤管理に関する場面 0   0   1   1   17   17   18   18   与薬準備 0   0   6   6   214   214   220   220   皮下・筋肉注射 0   0   3   3   26   26   29   29   静脈注射 0   0   3   3   74   74   77   77   動脈注射 0   0   0   0   2   2   2   2   末梢静脈点滴 0   0   1   1   112   112   113   113   中心静脈注射 0   0   0   0   26   26   26   26   内服 1   1   4   4   361   361   366   366   外用 0   0   1   1   20   20   21   21   坐剤 0   0   1   1   6   6   7   7   吸入 0   0   0   0   15   15   15   15   点鼻・点耳・点眼 0   0   0   0   5   5   5   5   その他与薬に関する場面 0   0   1   1   29   29   30   30   輸血に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   1   1   0   0   1   1   オーダリングによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   口頭による処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の処方に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   準備 1   1   0   0   4   4   5   5   実施 1   1   0   0   0   0   1   1   その他の輸血検査に関する場面 0   0   0   0   1   1   1   1   準備 0   0   0   0   0   0   0   0   実施 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤の交付 0   0   1   1   2   2   3   3   その他の輸血準備に関する場面 0   0   0   0   5   5   5   5   実施 0   0   0   0   5   5   5   5   その他の輸血実施に関する場面 0   0   0   0   3   3   3   3   治療・処置に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   1   1   1   1   オーダリングによる指示の作成 0   0   4   4   5   5   9   9   口頭による指示 0   0   0   0   2   2   2   2   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   1   1   22   22   23   23   管理 0   0   0   0   33   33   33   33   その他の管理に関する場面 0   0   0   0   5   5   5   5   準備 0   0   1   1   27   27   28   28   その他の準備に関する場面 0   0   0   0   5   5   5   5   実施 0   0   7   7   46   46   53   53   その他の治療・処置に関する場面 0   0   2   2   9   9   11   11   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   1   1   1   1   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示 0   0   0   0   3   3   3   3   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の指示に関する場面 0   0   0   0   21   21   21   21   管理 0   0   3   3   37   37   40   40   準備 0   0   3   3   28   28   31   31   使用中 1   1   2   2   49   49   52   52   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示 0   0   0   0   1   1   1   1   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   0   0   48   48   48   48   管理 1   1   4   4   68   68   73   73   準備 0   0   0   0   5   5   5   5   使用中 0   0   10   10   254   254   264   264   検査に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   4   4   4   4   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   23   23   23   23   口頭による指示 0   0   0   0   1   1   1   1   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 1   1   0   0   3   3   4   4   口頭による指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の指示に関する場面 0   0   0   0   72   72   72   72   管理 0   0   2   2   58   58   60   60   準備 1   1   2   2   83   83   86   86   実施中 0   0   1   1   142   142   143   143   療養上の世話に関する項目 手書きによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   1   1   1   1   オーダリングによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   7   7   7   7   口頭による計画又は指示 0   0   0   0   2   2   2   2   手書きによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   オーダリングによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   3   3   3   3   口頭による計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の計画又は指示に関する場面 0   0   0   0   123   123   123   123   管理 1   1   8   8   311   311   320   320   準備 0   0   0   0   65   65   65   65   実施中 2   2   19   19   507   507   528   528   その他 2   2   5   5   408   408   415   415   合計 14   14   109   109   3,683   3,683   3,806   3,806