医療事故情報収集・分析・提供事業
2025年1月-3月(第81回報告書分)
報告義務対象医療機関からの報告
QA-71-A 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2025年
1月〜3月
2025年
1月〜3月
(累計)
2025年
1月〜3月
2025年
1月〜3月
(累計)
2025年
1月〜3月
2025年
1月〜3月
(累計)
2025年
1月〜3月
2025年
1月〜3月
(累計)
2025年
1月〜3月
2025年
1月〜3月
(累計)
2025年
1月〜3月
2025年
1月〜3月
(累計)
2025年
1月〜3月
2025年
1月〜3月
(累計)
2025年
1月〜3月
2025年
1月〜3月
(累計)
2025年
1月〜3月
2025年
1月〜3月
(累計)
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
66
66
4
4
109
109
24
24
43
43
27
27
127
127
49
49
449
449
観察を怠った
9
9
0
0
73
73
14
14
33
33
12
12
171
171
23
23
335
335
報告が遅れた(怠った)
5
5
2
2
4
4
0
0
4
4
2
2
5
5
5
5
27
27
記録などに不備があった
6
6
0
0
4
4
1
1
3
3
5
5
2
2
2
2
23
23
連携ができていなかった
20
20
1
1
36
36
6
6
14
14
8
8
58
58
17
17
160
160
患者への説明が不十分であった(怠った)
2
2
0
0
15
15
2
2
7
7
5
5
88
88
21
21
140
140
判断を誤った
27
27
1
1
105
105
10
10
36
36
14
14
130
130
34
34
357
357
ヒューマンファクター
知識が不足していた
28
28
1
1
21
21
10
10
16
16
8
8
42
42
17
17
143
143
技術・手技が未熟だった
8
8
0
0
102
102
7
7
24
24
8
8
48
48
11
11
208
208
勤務状況が繁忙だった
11
11
0
0
22
22
5
5
14
14
6
6
60
60
18
18
136
136
通常とは異なる身体的条件下にあった
1
1
0
0
5
5
0
0
5
5
1
1
8
8
3
3
23
23
通常とは異なる心理的条件下にあった
7
7
0
0
11
11
1
1
5
5
1
1
9
9
4
4
38
38
その他
5
5
1
1
16
16
0
0
5
5
3
3
18
18
12
12
60
60
環境・設備機器
コンピュータシステム
8
8
0
0
0
0
0
0
0
0
4
4
0
0
3
3
15
15
医薬品
20
20
0
0
8
8
0
0
0
0
5
5
3
3
2
2
38
38
医療機器
6
6
0
0
13
13
17
17
6
6
3
3
7
7
0
0
52
52
施設・設備
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
2
2
24
24
7
7
34
34
諸物品
0
0
0
0
6
6
0
0
3
3
0
0
8
8
1
1
18
18
患者側
10
10
0
0
62
62
3
3
20
20
13
13
206
206
43
43
357
357
その他
3
3
0
0
7
7
2
2
2
2
3
3
15
15
8
8
40
40
その他
教育・訓練
16
16
0
0
33
33
13
13
20
20
3
3
64
64
20
20
169
169
仕組み
12
12
0
0
9
9
5
5
2
2
10
10
18
18
10
10
66
66
ルールの不備
15
15
0
0
9
9
6
6
7
7
4
4
22
22
9
9
72
72
その他
9
9
0
0
148
148
3
3
7
7
15
15
11
11
23
23
216
216
合計
294
294
10
10
819
819
129
129
276
276
162
162
1,144
1,144
342
342
3,176
3,176
※発生要因は複数回答が可能である。