医療事故情報収集・分析・提供事業
2025年1月-3月(第81回報告書分)
報告義務対象医療機関からの報告

QA-71-A 発生要因×事故の概要

発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2025年
1月〜3月
2025年
1月〜3月
(累計)
2025年
1月〜3月
2025年
1月〜3月
(累計)
2025年
1月〜3月
2025年
1月〜3月
(累計)
2025年
1月〜3月
2025年
1月〜3月
(累計)
2025年
1月〜3月
2025年
1月〜3月
(累計)
2025年
1月〜3月
2025年
1月〜3月
(累計)
2025年
1月〜3月
2025年
1月〜3月
(累計)
2025年
1月〜3月
2025年
1月〜3月
(累計)
2025年
1月〜3月
2025年
1月〜3月
(累計)
当事者の行動に関わる要因確認を怠った
66   66   4   4   109   109   24   24   43   43   27   27   127   127   49   49   449   449  
観察を怠った
9   9   0   0   73   73   14   14   33   33   12   12   171   171   23   23   335   335  
報告が遅れた(怠った)
5   5   2   2   4   4   0   0   4   4   2   2   5   5   5   5   27   27  
記録などに不備があった
6   6   0   0   4   4   1   1   3   3   5   5   2   2   2   2   23   23  
連携ができていなかった
20   20   1   1   36   36   6   6   14   14   8   8   58   58   17   17   160   160  
患者への説明が不十分であった(怠った)
2   2   0   0   15   15   2   2   7   7   5   5   88   88   21   21   140   140  
判断を誤った
27   27   1   1   105   105   10   10   36   36   14   14   130   130   34   34   357   357  
ヒューマンファクター知識が不足していた
28   28   1   1   21   21   10   10   16   16   8   8   42   42   17   17   143   143  
技術・手技が未熟だった
8   8   0   0   102   102   7   7   24   24   8   8   48   48   11   11   208   208  
勤務状況が繁忙だった
11   11   0   0   22   22   5   5   14   14   6   6   60   60   18   18   136   136  
通常とは異なる身体的条件下にあった
1   1   0   0   5   5   0   0   5   5   1   1   8   8   3   3   23   23  
通常とは異なる心理的条件下にあった
7   7   0   0   11   11   1   1   5   5   1   1   9   9   4   4   38   38  
その他
5   5   1   1   16   16   0   0   5   5   3   3   18   18   12   12   60   60  
環境・設備機器コンピュータシステム
8   8   0   0   0   0   0   0   0   0   4   4   0   0   3   3   15   15  
医薬品
20   20   0   0   8   8   0   0   0   0   5   5   3   3   2   2   38   38  
医療機器
6   6   0   0   13   13   17   17   6   6   3   3   7   7   0   0   52   52  
施設・設備
0   0   0   0   1   1   0   0   0   0   2   2   24   24   7   7   34   34  
諸物品
0   0   0   0   6   6   0   0   3   3   0   0   8   8   1   1   18   18  
患者側
10   10   0   0   62   62   3   3   20   20   13   13   206   206   43   43   357   357  
その他
3   3   0   0   7   7   2   2   2   2   3   3   15   15   8   8   40   40  
その他教育・訓練
16   16   0   0   33   33   13   13   20   20   3   3   64   64   20   20   169   169  
仕組み
12   12   0   0   9   9   5   5   2   2   10   10   18   18   10   10   66   66  
ルールの不備
15   15   0   0   9   9   6   6   7   7   4   4   22   22   9   9   72   72  
その他
9   9   0   0   148   148   3   3   7   7   15   15   11   11   23   23   216   216  
合計
294   294   10   10   819   819   129   129   276   276   162   162   1,144   1,144   342   342   3,176   3,176  


※発生要因は複数回答が可能である。