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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2024年10月-12月(第80回報告書分)
事例情報の報告
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発生要因
| 2024年10月〜12月
| 2024年1月〜12月
(累計)
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報告数
| %
| 報告数
| %
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 5,705
| 21.4
| 18,255
| 21.7
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観察を怠った
| 2,229
| 8.4
| 7,029
| 8.4
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報告が遅れた(怠った)
| 294
| 1.1
| 882
| 1.1
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記録などに不備があった
| 254
| 1.0
| 902
| 1.1
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連携ができていなかった
| 1,868
| 7.0
| 5,822
| 6.9
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患者への説明が不十分であった(怠った)
| 1,141
| 4.3
| 3,881
| 4.6
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判断を誤った
| 2,018
| 7.6
| 6,497
| 7.7
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ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 1,104
| 4.1
| 3,611
| 4.3
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技術・手技が未熟だった
| 646
| 2.4
| 2,230
| 2.7
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勤務状況が繁忙だった
| 2,670
| 10.0
| 8,438
| 10.0
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通常とは異なる身体的条件下にあった
| 190
| 0.7
| 578
| 0.7
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 1,173
| 4.4
| 3,337
| 4.0
|
その他
| 1,354
| 5.1
| 3,247
| 3.9
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環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 404
| 1.5
| 1,181
| 1.4
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医薬品
| 320
| 1.2
| 1,232
| 1.5
|
医療機器
| 201
| 0.8
| 683
| 0.8
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施設・設備
| 182
| 0.7
| 686
| 0.8
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諸物品
| 174
| 0.7
| 640
| 0.8
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患者側
| 1,010
| 3.8
| 3,266
| 3.9
|
その他
| 336
| 1.3
| 1,044
| 1.2
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その他 | 教育・訓練
| 986
| 3.7
| 3,299
| 3.9
|
仕組み
| 365
| 1.4
| 1,270
| 1.5
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ルールの不備
| 375
| 1.4
| 1,349
| 1.6
|
その他
| 1,611
| 6.1
| 4,625
| 5.5
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合計
| 26,610
| 100.0
| 83,984
| 100.0
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※発生要因は複数回答が可能である。
※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。
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