医療事故情報収集・分析・提供事業
2024年10月-12月(第80回報告書分)
報告義務対象医療機関からの報告

QA-71-A 発生要因×事故の概要

発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2024年
10月〜12月
2024年
1月〜12月
(累計)
2024年
10月〜12月
2024年
1月〜12月
(累計)
2024年
10月〜12月
2024年
1月〜12月
(累計)
2024年
10月〜12月
2024年
1月〜12月
(累計)
2024年
10月〜12月
2024年
1月〜12月
(累計)
2024年
10月〜12月
2024年
1月〜12月
(累計)
2024年
10月〜12月
2024年
1月〜12月
(累計)
2024年
10月〜12月
2024年
1月〜12月
(累計)
2024年
10月〜12月
2024年
1月〜12月
(累計)
当事者の行動に関わる要因確認を怠った
67   258   2   9   111   442   39   103   46   174   29   124   125   486   56   174   475   1,770  
観察を怠った
14   57   1   2   56   236   19   50   29   132   11   37   158   679   31   138   319   1,331  
報告が遅れた(怠った)
4   11   0   1   11   33   5   6   1   18   1   9   12   59   4   28   38   165  
記録などに不備があった
5   20   0   0   13   33   1   4   1   9   2   15   6   35   3   12   31   128  
連携ができていなかった
24   102   2   5   47   188   15   43   19   79   17   63   72   331   24   102   220   913  
患者への説明が不十分であった(怠った)
5   24   0   0   17   75   2   3   6   23   7   18   93   353   25   87   155   583  
判断を誤った
26   106   0   1   100   394   4   22   25   117   14   64   117   541   36   175   322   1,420  
ヒューマンファクター知識が不足していた
27   118   0   2   24   122   10   33   16   76   7   27   40   246   19   86   143   710  
技術・手技が未熟だった
8   39   0   0   96   410   4   22   20   83   6   29   47   215   11   83   192   881  
勤務状況が繁忙だった
17   76   1   5   16   74   7   25   7   44   9   41   68   253   13   51   138   569  
通常とは異なる身体的条件下にあった
1   3   0   0   9   38   1   3   3   7   3   10   6   24   4   15   27   100  
通常とは異なる心理的条件下にあった
2   18   0   2   17   50   3   7   2   13   3   10   7   36   9   18   43   154  
その他
7   24   1   2   21   98   2   6   8   13   2   18   14   66   14   52   69   279  
環境・設備機器コンピュータシステム
6   28   0   1   0   4   1   2   0   0   1   16   0   5   3   9   11   65  
医薬品
26   102   0   1   6   19   0   1   2   4   2   5   3   12   0   6   39   150  
医療機器
2   6   0   0   11   55   19   71   10   26   0   5   9   32   4   17   55   212  
施設・設備
0   3   1   3   2   16   2   7   2   2   3   8   22   92   6   38   38   169  
諸物品
1   4   1   1   6   21   1   2   8   24   1   5   11   47   3   14   32   118  
患者側
7   29   0   1   58   255   2   8   19   61   8   26   207   788   38   246   339   1,414  
その他
1   13   0   0   8   37   0   4   6   14   0   3   13   51   10   30   38   152  
その他教育・訓練
21   93   0   2   37   165   14   39   21   79   5   27   68   346   21   92   187   843  
仕組み
14   49   1   2   22   79   7   18   4   13   9   34   21   88   13   43   91   326  
ルールの不備
11   47   1   4   16   56   13   28   7   26   8   23   23   88   8   27   87   299  
その他
3   30   1   3   125   474   1   5   6   21   9   43   19   69   31   110   195   755  
合計
299   1,260   12   47   829   3,374   172   512   268   1,058   157   660   1,161   4,942   386   1,653   3,284   13,506  


※発生要因は複数回答が可能である。