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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2024年7月－9月（第79回報告書分）
事例情報の報告
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発生要因
| 2024年7月〜9月
| 2024年1月〜9月
(累計)
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報告数
| ％
| 報告数
| ％
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| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 6,206
| 20.8
| 12,550
| 21.9
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観察を怠った
| 2,158
| 7.2
| 4,800
| 8.4
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報告が遅れた（怠った）
| 342
| 1.1
| 588
| 1.0
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記録などに不備があった
| 350
| 1.2
| 648
| 1.1
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連携ができていなかった
| 2,169
| 7.3
| 3,954
| 6.9
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患者への説明が不十分であった（怠った）
| 1,429
| 4.8
| 2,740
| 4.8
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判断を誤った
| 2,227
| 7.5
| 4,479
| 7.8
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| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 1,237
| 4.1
| 2,507
| 4.4
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技術・手技が未熟だった
| 778
| 2.6
| 1,584
| 2.8
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勤務状況が繁忙だった
| 3,234
| 10.8
| 5,768
| 10.1
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通常とは異なる身体的条件下にあった
| 207
| 0.7
| 388
| 0.7
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通常とは異なる心理的条件下にあった
| 1,454
| 4.9
| 2,164
| 3.8
|
その他
| 1,207
| 4.0
| 1,893
| 3.3
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| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 449
| 1.5
| 777
| 1.4
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医薬品
| 399
| 1.3
| 912
| 1.6
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医療機器
| 248
| 0.8
| 482
| 0.8
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施設・設備
| 238
| 0.8
| 504
| 0.9
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諸物品
| 224
| 0.8
| 466
| 0.8
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患者側
| 852
| 2.9
| 2,256
| 3.9
|
その他
| 401
| 1.3
| 708
| 1.2
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| その他 | 教育・訓練
| 1,143
| 3.8
| 2,313
| 4.0
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仕組み
| 363
| 1.2
| 905
| 1.6
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ルールの不備
| 426
| 1.4
| 974
| 1.7
|
その他
| 2,097
| 7.0
| 3,014
| 5.3
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合計
| 29,838
| 100.0
| 57,374
| 100.0
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※発生要因は複数回答が可能である。
※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。
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