医療事故情報収集・分析・提供事業
2024年7月-9月(第79回報告書分)
報告義務対象医療機関からの報告

QA-71-A 発生要因×事故の概要

発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2024年
7月〜9月
2024年
1月〜9月
(累計)
2024年
7月〜9月
2024年
1月〜9月
(累計)
2024年
7月〜9月
2024年
1月〜9月
(累計)
2024年
7月〜9月
2024年
1月〜9月
(累計)
2024年
7月〜9月
2024年
1月〜9月
(累計)
2024年
7月〜9月
2024年
1月〜9月
(累計)
2024年
7月〜9月
2024年
1月〜9月
(累計)
2024年
7月〜9月
2024年
1月〜9月
(累計)
2024年
7月〜9月
2024年
1月〜9月
(累計)
当事者の行動に関わる要因確認を怠った
63   191   4   7   109   331   23   64   39   128   34   95   117   361   46   118   435   1,295  
観察を怠った
16   43   0   1   53   180   6   31   32   103   8   26   172   521   40   107   327   1,012  
報告が遅れた(怠った)
3   7   0   1   9   22   1   1   5   17   2   8   10   47   7   24   37   127  
記録などに不備があった
6   15   0   0   4   20   2   3   2   8   4   13   5   29   0   9   23   97  
連携ができていなかった
30   78   1   3   48   141   10   28   25   60   23   46   91   259   25   78   253   693  
患者への説明が不十分であった(怠った)
7   19   0   0   22   58   0   1   6   17   6   11   91   260   24   62   156   428  
判断を誤った
27   80   0   1   101   294   6   18   30   92   23   50   144   424   62   139   393   1,098  
ヒューマンファクター知識が不足していた
28   91   0   2   32   98   10   23   29   60   13   20   72   206   20   67   204   567  
技術・手技が未熟だった
14   31   0   0   115   314   6   18   19   63   9   23   59   168   36   72   258   689  
勤務状況が繁忙だった
17   59   3   4   27   58   6   18   12   37   16   32   66   185   8   38   155   431  
通常とは異なる身体的条件下にあった
1   2   0   0   8   29   1   2   0   4   5   7   5   18   6   11   26   73  
通常とは異なる心理的条件下にあった
2   16   2   2   14   33   2   4   5   11   3   7   8   29   4   9   40   111  
その他
5   17   1   1   28   77   1   4   3   5   9   16   26   52   13   38   86   210  
環境・設備機器コンピュータシステム
6   22   1   1   3   4   1   1   0   0   7   15   1   5   0   6   19   54  
医薬品
24   76   1   1   6   13   1   1   2   2   2   3   3   9   0   6   39   111  
医療機器
2   4   0   0   14   44   16   52   4   16   2   5   8   23   6   13   52   157  
施設・設備
2   3   1   2   4   14   0   5   0   0   1   5   28   70   11   32   47   131  
諸物品
1   3   0   0   7   15   0   1   8   16   3   4   15   36   6   11   40   86  
患者側
7   22   1   1   66   197   2   6   14   42   9   18   193   581   80   208   372   1,075  
その他
4   12   0   0   14   29   2   4   4   8   2   3   19   38   7   20   52   114  
その他教育・訓練
28   72   0   2   45   128   10   25   27   58   12   22   99   278   33   71   254   656  
仕組み
14   35   0   1   19   57   4   11   3   9   11   25   22   67   13   30   86   235  
ルールの不備
15   36   1   3   14   40   7   15   6   19   8   15   25   65   3   19   79   212  
その他
6   27   1   2   130   349   1   4   9   15   14   34   14   50   27   79   202   560  
合計
328   961   17   35   892   2,545   118   340   284   790   226   503   1,293   3,781   477   1,267   3,635   10,222  


※発生要因は複数回答が可能である。